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作者：462医院 Skyrising副主任医师
来源：医脉通知识银行《影像病例：从入门到精通》病例集
简要病史
病史：患者，男，58岁，石棉接触史十年。
病例回顾影像资料
如果是你，会如何鉴别分析？下什么样的诊断？
影像表现
图5
图5为所示病例同层面肺窗和纵膈窗融合CT图片，黄色箭头所示为肋骨呈条形高密度影，棕色箭头所示为背阔肌等密度影，蓝色箭头所示为前锯肌等密度影。所示层面显示心脏及胸主动脉影像，因增强呈明显高密度影。本图节选自《CT与MRI断层解剖学袖珍图谱》。
图1
图2
图3
图4
图1-2为所示病例CT动脉期不同层面图片，图3-4为所示病例CT静脉期不同层面图片：白色箭头所示可见丘状及类圆形肿物，呈宽基底贴于胸膜，内部密度不均，临近肋骨、软组织未见异常。黄色箭头所示为斜裂胸膜见条形肿物。增强见不均匀轻度强化。蓝色箭头所示为右侧胸腔背侧积液低密度影。
影像描述：右侧胸腔胸膜、纵膈旁胸膜、叶间斜裂胸膜可见丘状、类圆形、条形占位病变，呈宽基底贴附于胸膜，密度不均。增强轻度不均强化。右侧胸腔背侧见水样密度影。
影像诊断：右侧胸腔多发占位病变伴右侧胸腔积液，考虑胸膜来源肿物，以恶性间皮瘤可能性大。
答案揭晓
1.临床病史：老年男性，石棉接触史，提示间皮瘤概率较高。
2.部位：病变位于右侧胸腔胸膜、纵膈旁胸膜、叶间斜裂胸膜，呈宽基底贴于胸膜处。该部位病变要考虑胸膜、胸壁、肺内鉴别。
若是肺内肿物，多以肺内为中心，可以侵及胸膜，很少累及胸壁以外，本例可以排除。
胸壁肿物可以呈穿透性生长形态，本例未穿透胸壁不符。
若是胸膜病变，因胸廓结构保护作用，以胸膜宽基底病变多见，呈向肺内生长、压迫形态，对临近骨质有压迫、吸收，很少破坏胸壁结构侵及胸壁皮下软组织，本例符合。
3.形态：病变位于右侧胸腔胸膜、纵膈旁胸膜、叶间斜裂胸膜，呈宽基底贴于胸膜处。鉴别需要考虑间皮瘤、脂肪瘤、神经源性肿瘤、纤维瘤。
间皮瘤多有石棉接触史，本例接触史，且多伴有胸腔积液、呈多发丘状或单独巨大肿物，本例复合；
脂肪瘤呈典型脂肪密度影，CT值为-40~-120Hu，增强无强化，本例不符；
神经源性肿瘤，多源于肋间神经，内部密度不均，增强不均中等强化，对临近骨质有压迫、侵蚀，本例不符；
纤维瘤，少见原发胸膜肿瘤。发病年龄为40-80岁。临床表现与肿物体积大小相关。CT可见软织肿物呈宽基底贴于胸膜，密度不均，1/4可有钙化，增强密度不均，其内可见血管穿行，本例为多发丘状及巨大肿物贴于胸膜，不符合纤维瘤表现，可以除外。
术后病理：胸膜恶性间皮瘤。
知识点巩固
胸膜恶性间皮瘤
临床病史
少见的原发胸膜肿瘤，与石棉职业相关。多见于50-70岁老年患者，以胸痛、呼吸困难、干咳多见。
病理学上为弥漫性或局限性胸膜增厚或肿块。组织学分为上皮性、肉瘤样和混合型。
影像特点
CT表现为胸膜弥漫性或局限性增厚，多丘状或巨大肿物呈宽基底附于胸膜，伴胸腔积液、患侧胸廓缩小、纵膈向患侧移位。
鉴别诊断
➤ 胸膜孤立性纤维瘤
少见原发胸膜肿瘤。发病年龄为40-80岁。临床表现与肿物体积大小相关，早期可无症状，若体积巨大可有呼吸困难、胸痛、咳嗽。少数患者有杵状指及肺性相关性关节肥大。大体标本呈单发、有包膜、有蒂分叶肿物，起源于脏胸膜。切面见旋涡状小结节，可有坏死、出血和囊变。DR表现为边界清楚、分叶状孤立肿物，若体积巨大，很少呈肺外肿瘤特征。CT可见软织肿物呈宽基底贴于胸膜，密度不均，1/4可有钙化，增强密度不均，其内可见血管穿行。
➤ 胸壁脂肪瘤
最常见胸壁良性肿瘤。由完全成熟脂肪细胞构成，具有完整包膜。好发于中老年患者，发病高峰为50-70岁，肥胖居多，表现为局部缓慢增大质地软无痛性肿物。多于体检或偶然发现。CT可见类圆形或不规则形软组织密度影，密度均匀，CT值为-40~-120Hu，增强无强化。
➤ 胸壁神经源性肿瘤
起源于胸神经根、肋间神经，病理上神经纤维瘤边界清楚、无包膜实性肿瘤；神经鞘瘤为有包膜肿瘤，由间隔束内紧凑排列的纺锤细胞交错穿插而成。临床多无症状或肿物压迫肋间神经引起疼痛。CT可见边界清楚的圆形肿物，密度均匀或不均匀，因神经源性肿瘤生长缓慢，通常引起临近骨质压迫、侵蚀形成压迹。增强肿物多不均匀强化。
病例小结
本例主要讲述胸膜占位病变的鉴别分析方法，重点讲解了胸膜恶性间皮瘤的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。
《影像病例：从入门到精通》病例集以丰富的临床实例，结合大量的影像读片，一起通过分析常见疾病的组织结构的基础解剖、影像对照、线图讲解、诊断标准、鉴别诊断等几个步骤，逐步引导大家展开讨论学习，以期建立明确典型疾病的诊断及鉴别诊断标准的诊断方法思路。
该病例集将分为神经、头颈、心胸、腹盆、骨肌、血管系统等系统模块，全面覆盖典型病例，分批介绍DR、CT、MRI的影像诊断标准、鉴别诊断的要点，旨在帮助医生们建立全面的影像诊断思维基础。
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