小伙伴们，有没有遇到这样的情况：一个患者抗细菌治疗，肺部病灶无吸收，众人分析病情，高谈阔论：可能是机化性肺炎？可能是淋巴瘤？可能是放线菌感染？
太高大上了！
你弱弱地来一句：可能是结核。瞬间就被其他医生反驳“这个CT表现怎么可能是结核”。但是你一下子也难以胸有成竹地反驳他：我有确凿的文献，结核不能排除！
肺结核的CT会72变，今天我来总结一下各种不典型的肺结核CT，以后大家可以放心地说“这个肯定有可能是肺结核”，虽然可能性未必大，但是绝对有可能！
主要参考书籍：
1.朱晓华.胸部疾病少见CT征象分析
2.高分辨率肺部CT（第3版）潘纪戌译
1间质性肺结核
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磨玻璃影，小斑片影，主要在下肺基底段，考虑非特异性间质性肺炎，结果，去北京协和医院，肺组织标本中找到抗酸杆菌，要是用激素么，有可能废了。
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肺弥漫性磨玻璃样改变，考虑隐源性机化性肺炎，结果，去北京协和医院，肺活检：肺组织标本中找到抗酸杆，妥妥的肺结核。
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这是老外报道的，双肺间质性改变，结果，又是特殊肺结核。
2酷似肺癌的肿块型肺结核
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上面这些CT，在临床中，一定要首先考虑肺癌！但是这几个患者运气很好，都是肺结核！
3酷似转移性肺癌的肺结核
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上图，多发结节，在临床上，也是首先考虑转移性肺癌，粟粒性肺结核一般结节较小，1-3 mm，这么大的结节，排查肺癌之后，才能考虑结核。结果，也是患者运气好，最终诊断肺结核。
4大叶性肺结核
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这是什么？妥妥的大叶性肺炎啊，然而，大叶性肺结核的误诊率接近100%。这个患者是肺结核！
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上图是老外报道的，典型的大叶性肺炎，空气支气管征，然而，确是一例不典型的肺结核。
5小叶性肺结核
这是什么？小叶性肺炎，然而抗感染无效，最终诊断：肺结核。肺结核，可大可小！肺结核，也可以和社区获得性肺炎一样。
虽然去年流行：我们不一样！然而，别人早就唱了：有啥不一样！
6小屁点肺结核
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乍一看，什么屁都没有，仔细一看，还真有一个小屁点！这种很多是炎症，定期复查，增大了可能是肺癌！然而，肺结核缩小成蚁人了，这个小屁点是结核。
7磨玻璃影肺结核
我正在想，磨玻璃结节影，似乎可排除肺结核，然而，这样的文献一大堆。以后大胆地说，磨玻璃影，也要鉴别结核！结核想变啥变啥。
8cosplay肺脓肿的肺结核
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看看这个气液平，典型的肺脓肿啊，结果又是调皮的肺结核！
9反晕征肺结核
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反晕征，病灶中间出现晕征！这个CT，乍一看，像蒲公英，还像一棵树，圣诞树。不管像啥，都不是典型的肺结核。结果就是肺结核。
10其他各种病灶单一的、部位不典型的、不像肺结核的肺结核
最后说一个真实的小故事：
一个患者，胸腔积液，肺部一个结节，有毛刺，典型的晚期肺癌！患者无知无畏，继续抽烟，家属伤心欲绝！
后来得知，患者是我老乡！老乡见老乡，两眼不用泪汪汪！我说，do not cry，just 淡定，没有病理，不一定是肺癌，有可能是肺结核！
出院后，家属想想，觉得还是想铤而走险中大奖！结果，外科胸腔镜肺活检，就是肺结核！
抗结核治疗，胸水消退！患者继续抽烟，赛似活神仙，家属激动得两眼泪汪汪！
又过了两三年，复查肺部又长出小结节，我说戒烟！患者说他需要继续抽烟，赛过活神仙！
又过了1年，肺部结节没有好转，做气管镜肺活检：肺鳞癌！
患者说，我怕是需要戒烟了！
我很想说：too late, old baby。
总结：
肺结核可以在肺上搞出任何花样的图形！
任何肺部阴影，都或多或少有必要鉴别肺结核，大胆地拍着胸脯说：肺结核是有可能的，尽管可能性小！
有一点已经形成共识：糖尿病、艾滋病等免疫力低下的患者，其肺结核CT表现常常不典型，鉴别困难。
参考文献：1. 施举红, 冯瑞娥, 田欣伦,等. 误诊为间质性肺疾病的肺结核12例临床分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, , 32(12):893-896.2. Isabel Delgado-Pecellín. Giant pulmonary tuberculoma: atypical form of presentation ofprimary tuberculosis in childhood. Letters to the Editor / Arch Bronconeumol.;47(1):52-57.3. 凌平, 郑静, 严冰,等. 102例不典型肺结核的临床及CT影像表现分析[J]. 临床放射学杂志, , 33(7):1004-1007.4. 蒋丽华. 结核性大叶性肺炎误诊分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1998, 44(2):75-75.5. Ikezoe J, Takeuchi N, Johkoh T, et al. CT appearance of pulmonarytuberculosis in diabetic and immunocompromised patients: comparison withpatients who had no underlying disease.[J]. Ajr American Journal ofRoentgenology, 1992, 159(6):1175-9.
6. 吴本权，唐先锋， 刘慧，等. 以社区获得性肺炎为表现的肺结核的临床特点.热带医学杂志.7.茹新海，赵健，蔡雪华. 不典型肺结核螺旋CT 的影像学分析（附22例报告）.医学影像学杂志.8.Nattusamy L, Madan K, Bhalla A S, et al. Reversed halo sign inactive pulmonary tuberculosis.[J]. Bmj Case Rep, , (3):144-9.本文来源：华夏影像诊断中心
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