摘要美国肝胆胰协会（AHPBA）于1月15日主办了一场专家共识会议，旨在回顾当前有关胆囊癌治疗的证据，以建立实践指南。总体上，在胆囊癌高发区，胆囊标本常规应包括至少3块组织切片以及胆囊管边缘。对于不典型增生或已诊断为癌的标本，应广泛取样。若患者适合手术，直径>1cm和影像学证实有血管蒂的胆囊息肉应行外科切除。疑诊或确诊为胆囊癌的患者至少应行横断面对比成像和诊断性腹腔镜检查。淋巴结清扫术应充分地评估任何可疑区域淋巴结、评估主动脉腔静脉区域淋巴结、至少获得6个淋巴结标本。确诊有N2区域淋巴结转移的患者不会获益于根治术，应接受全身和/或姑息治疗。早期肿瘤（T1b-2期）的首次切除术应包括临近肝脏组织的整块切除。除非疾病处于晚期或体能状态差，胆囊切除术后病理偶然诊断为T1b、T2或T3期的患者，应再次手术切除。再次手术切除包括完全肝门部淋巴结清扫以及为达到切缘阴性（R0）的胆管切除。术前分期为T3或T4N1期的患者应参与新辅助化疗的临床试验。对于T2-4N1期胆囊癌患者，R0切除术后应行全身辅助化疗和/或化放疗。
常规胆囊切除术后标本和肿瘤样及息肉样改变胆囊的病理评估
胆囊癌（GBC）是一种罕见的恶性肿瘤。然而，在一些高发区，如印度、智利和日本，GBC是导致死亡的重要原因。由于GBC在多数西方国家的发病率低，因此对其研究不够充分，首次病理评估、分类和分期尚未统一。
胆囊标本的常规病理评估方案
长期以来，胆囊标本取材少，这使我们无法充分作出诊断、评价肿瘤分期。当缺乏临床及影像学证据怀疑GBC和肉眼检查无明显异常时，尚无统一的病理检查方案。在这种情况下，许多国家并不建议行显微镜检查。鉴于大多数GBC肉眼检查并不明显，每年数千例胆囊切除术中很可能漏诊GBC。
为此，我们提出了一套逐级病理取样方案。尤其是在GBC高发区，肉眼检查正常的胆囊应随机活检≥3处，胆囊管边缘也应行显微镜检查。如果初次随机抽样发现不典型增生或瘤样病变，应对整个胆囊进行采样。一些研究数据支持这种做法，表明有相当数量的病人起初仅为不典型增生，未来却发生了恶性肿瘤。
高危患者中，胆囊常规活检应更广泛地取样
一些疾病与GBC有关，如先天性胆总管囊肿（胰胆管合流异常综合症）和原发性硬化性胆管炎。在这种情况下，更全面地检查胆囊是必要的。更重要的是，在玻璃样变性胆囊炎患者中（其特征是较少钙化或无钙化，也就是胆囊瓷化不全），发生浸润性癌的几率似乎很高，因此，应全面检查这些病例。
胆囊肿块病变的病理学评估
需全面分析怀疑或已被证实为GBC的胆囊肿块标本。特别是在高危、频发区域性GBC病例的地区，鉴别早期（局限于肌层）和晚期（突破浆膜层）GBC对判定预后是重要的。长期观察表明，如果广泛、仔细的采样证实无晚期肿瘤，那么早期GBC预后较好，生存率可达90%。其它GBC病理性预后因素包括侵犯罗阿氏窦、多处不典型增生、累及到胆囊的肝脏和游离腹膜面。明确肿瘤是否累及胆囊管边缘对外科手术的选择是很重要的。因此，通过充分取样鉴定以上预后信息，能够恰当地评估肿瘤分期和制定治疗方案。
胆囊息肉的病理学评估
大多数胆囊息肉样肿块是小的胆固醇性或纤维肌腺性病变，无恶变可能。真正的乳头状肿瘤（曾称为腺瘤）有可能发生恶变，与肿块大小、血供程度相关。事实上，直径<1cm的胆囊息肉很少被证明是肿瘤性的。相比之下，病理结果显示，大多数直径>2cm的息肉是恶性的。息肉大小界定胆囊切除手术适应症仍有争议。然而，直径>1cm及有血管蒂的息肉恶变几率是增加的。术前可通过经皮多普勒超声检查诊断这两种情况。
乳头状胆囊肿瘤的分类
为了与胰胆管系统乳头状肿瘤分类相匹配，胆囊内乳头状管状瘤（ICPTN）是所有癌前腺瘤状息肉和直径>1cm的胆囊乳头状肿瘤的统称。不管这些病变怎样命名，所有的息肉乳头样病变均应行显微镜检查。在高度异型增生的息肉病例中，需对剩余胆囊广泛采样。这是因为癌变常发生在看似无关的部位。
总而言之，对于胆囊肿瘤的准确诊断和分期来说，病理评估所有胆囊标本是关键的。如果首次检查发现胆囊有异型增生和/或大体检查发现胆囊异常，包括玻璃样变性胆囊炎和可疑胆囊壁肿块，扩大病理活检范围是必要的。对于术前已确诊为息肉样病变的患者，息肉直径>1cm和/或息肉蒂血管化是胆囊切除的指证。肿瘤性息肉样/乳头状病变属于ICPTN，与胰腺导管内乳头状黏液性瘤（IPMNs）及胆管导管内乳头状瘤（IPNBs）高度类似，常与广泛的非典型增生有关，因此要彻底检查剩余胆囊。
共识意见
·尤其在高发区，应常规行胆囊病理检查，取≥3处组织，且应包括胆囊管边缘。
·如果首次检查发现高度不典型增生、玻璃样变性胆囊炎和瘤性息肉，应对全胆囊标本进行取样，以准确地对侵袭性恶性肿瘤进行分期。
·已确诊为癌的胆囊标本应广泛取样，并确定预后因素，包括肿瘤浸润深度、肿瘤是否累及胆囊管边缘、是否累及罗阿氏窦、是否有浆膜层和肝表面粘连。
·假如患者适合手术，应切除所有直径>1cm和影像学显示有血管蒂的胆囊息肉。&文字三种形式的内容，
如果觉得《【指南速递】美国肝胆胰协会专家共识意见：胆囊癌（上篇）》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
