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基本概述
流行病学：
人口中发生率约为4-5%；
76%发生在65岁以上；
其中女性占80%；
87%由低能量损伤引起（osteoporosis）；
是第三大发病率的骨质疏松性骨折。
肩关节是人体活动范围最大的关节，能在三维空间进行功能活动。这不仅是由于肩关节解剖结构上的特点所决定，也是由于盂肱关节的活动与胸锁、肩锁关节以及肩胛胸壁之间的联合活动所致。当臂外展超过40－60度，继续抬高时，就伴随胸锁和肩锁关节的运动及肩胛骨的旋转运动。
非手术治疗的不足：
遇到骨折，保守治疗可以吗？完全可以，此部位的骨折大部分人都是通过保守治疗的，但保守治疗也存在一些问题，比如说：
无法改善力线及功能；
延迟愈合或不愈合：7%；
肱骨头坏死：6.5%（1年内）
21.6%（伴骨折移位）
腋神经损伤：平均在13周后出现，约半数可在1年内缓解。
手术治疗指征：
对于大多数移位且不稳定的肱骨近端骨折，手术更为可取
肱骨头相对移位>50%
内外翻角度>20°
临床分型
不管是Neer分型还是AO分型，要知道分型并不是绝对的手术的条件。没有分型是不是不能手术？当然不是，手术的目的是为了我们更好的理解如何手术或者说手术愈后的判断，以及采取何种手术方法更为合适。在手术前了解分型，可以帮助把手术做得更完美，下面从Neer分型展开讲解：
Neer分型(基于关节部分和大、小结节和肱骨干的位置关系，骨折块的移位取决于附着肌肉韧带组织的牵拉)：
以下几块肌肉一定要多加注意，这几块肌肉的止点都跟肱骨头息息相关，此处发生骨折时，会使得肌肉出现撕裂伤，如果不了解则很难判断复位的结果如何，也很难判断骨折的来源，这也易出现漏诊，导致手术失败。
D-E = 8mm：
此距离就是为了提示我们肱骨大结节的顶点和肱骨头的顶点是有距离的，平均值大约在8mm，如若手术时没有此距离，钢板放置偏高，和肱骨头持平，则会和肩峰造成撞击，做手术时一定要关注这个距离。
Gardner等研究发现：如果做传统的内侧肌间隙入路，基本碰不到腋神经，但如果做微创手术，一定要知道这个距离：肩峰下缘至腋神经主干上缘的距离为53.2-70.4mm，平均为63.3mm，做微创手术时一定要摸到此神经并避开，以免损伤神经。
解剖发现：现在用解剖型钢板比较多，通常习惯性把图示（下图）螺钉称为肱骨距螺钉，对于肱骨的内侧损伤有十分重要的支撑作用，打此螺钉时一定要注意避开腋神经，否则也容易造成损伤：
腋神经紧贴三角肌深面，利用外侧切口自三角肌向远端分离容易损伤
腋神经常见位置与Philos钢板关系，自三角肌内经皮固定容易损伤
相关元素
分型
入路
骨质疏松
Plate/nail
肩袖
置换
康复
1.肩峰下前外侧入路：
缺陷：
切口长度有限，无法向远端延长
肱骨大结节骨折是最佳适应症
也可用于肱骨外科颈骨折
稍远端的肱骨骨折需要改行肩关节前方入路
劈分三角肌，对肌肉损伤大
2.肩关节前方入路：
优点：
切口长，但从三角肌、胸大肌间隙进入，损伤小
适用于肱骨近端各部分骨折及稍远端的肱骨骨折
可向远方延长切口可显露肱骨
部分松解三角肌、胸大肌止点，影响小
从三角肌胸大肌间隙进入，看似切口大，实则损伤小，三角肌易于拉开
3.微创内固定：
Resch Humerusblock(动力固定装置)
关节镜辅助下经皮螺钉固定
微创内固定不足：
骨折移位（Humerusblock better than only Kirschner wire）
骨折不愈合、骨折固定不够牢靠、影响早期功能锻炼
→追求弹性固定、髓内骨折而缺少锁定机制，骨折移位发生率高！
仅关注骨质忽视软组织，这是不可行的，因为很难掌握肩袖的状况！
髓内固定适应征：
The indications for intramedullary locking nail osteosynthesis are three and four-part fractures with metaphyseal comminution or diaphyseal involvement but only minor displacement of the tuberosities. 干骺端粉碎或骨折累及骨干 （结节移位不明显）
髓内固定不足与特点：
医源性肩袖损伤（2.6%）
与锁定钢板相比不一定存在优势
对于骨质疏松骨折有较好的生物 力学稳定性
合理的说法是，手术创伤会造成微循环损伤，但是其本质是一过性的，并不一定造成实质性的肩袖损伤。
肱骨距螺钉：
切开复位钢板内固定适应征：
Indications for open reduction and locking plate osteosynthesis comprise two, three, and four-part fractures with tuberosity or head fragment displacement. 骨折伴移位
手术入路：胸三角肌、The extended deltoid-splitting approach（无差异，胸三角损伤较小）
软硬结合
什么是软硬兼施：
软硬结合－－肌腱与骨块的结合
要充分了解骨块和对应的肌腱附着
大结节－－冈上肌、小圆肌－－向上向后移位
小结节－－肩胛下肌－－内侧移位
如何软硬兼施：
识别肱二头肌长头腱
识别分离的骨块和附着肌腱
钢板－－肱骨距螺钉的支撑
植骨－内侧结构的支撑（人工骨或腓骨）
对于严重骨质疏松的病人，除了肱骨距螺钉外，可以用一块腓骨，目的是为了对内侧进行支撑，此时再加上肱骨距螺钉，可使得成功率更高。另外一种笨办法就是用骨水泥，在骨水泥还未完全干之前置入，代替骨的缺损，也可以达到内侧支持作用。
大小结节用不可吸收线穿骨质后捆绑拉拢
双钢板的使用：不能作为主流，只是在NeerⅢ型、NeerⅣ型的时候，特别严重的骨折或骨质疏松时，通过双板钢板的固定，来达到稳定内侧皮质，增强愈合能力。
案例：患者术后三个月来就诊，患者臂丛损伤损伤，主要是因为疼痛难忍。于是给患者做了双钢板重新翻修，取掉钢板，把断端打开，头部往上抬，打上钢板，然后中间植骨。三个月后复查情况良好，恢复良好。
有人担心用了内侧钢板会不会损伤旋肱前动脉？切开之后就能知道，对于NeerⅢ型或NeerⅣ型很严重的粉碎性骨折，此血管大多都已闭塞。所以做此手术时，一定要轻轻的将骨块推至复位，不建议做大量的软组织剥离，然后使用钢板，影响会减少很多。截止目前，暂时还没有遇到损伤旋肱前动脉而引起股骨头坏死情况出现。
总结
切开复位钢板内固定仍是肱骨近端骨折手术治疗的首选
刚柔并济，软硬兼施
要充分了解骨块和对应的肌腱附着
刚性：骨折复位、植骨、内侧支持和钢板坚强固定
柔性：肩袖组织通过缝线技术收拢包裹，减少移位的发生
说明：本文为好医术作者原创整理自陈文钧老师《软硬兼施肱骨近端骨折手术关键点》课程课件！
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