《常见血液肿瘤FISH检测手册》系列慢性淋巴细胞白血病（CLL）13q-，17p-，+12，11q-慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种进展缓慢、惰性的肿瘤，约占所有白血病的30%，多起源于B细胞的恶性转化，淋巴细胞分化受阻于未成熟阶段，易伴发自身免疫病和低丙球蛋白血症。约90%的B细胞CLL伴有特异性染色体及基因异常。由于 CLL 白血病细胞增殖低下，体外培养增殖慢，进入分裂中期的细胞少，传统的核型分析有困难。常规染色体显带技术仅 22%CLL 可检测到克隆性染色体异常，由于加用 B 细胞分裂刺激剂，近 50%CLL 检测到克隆性染色体异常。近年来，随着间期 FISH 技术的应用，CLL 染色体异常的检出率大大提高，可达到 75%-80%。最常见的为 13q-，其次为+12、11q-、17p-、t（14q32）、6q-，对这些遗传学异常的检测可以预测疾病的预后和治疗反应情况。
1)13q° 缺失13q°缺失是°CLL°最常见的染色体异常，40%-60%的°CLL°出现该异常。通常涉及长臂的°1°区°4°带，该缺失区域与抗癌基因有关，大约55％的°B-CLL°具有染色体°13q14°的缺失。早期研究提示肿瘤抑制基因-视网膜母细胞瘤基因°RB1°位于此位点，del(13q14)可造成该基因的缺失。RB1 是 CLL 的候选抑癌基因，但 RB1 的纯和性缺失发生率较低，约为 5%-10%。13q14.3 含 D13S319、D13S272、D13S25，其中最常见的缺失片段为 D13S272，并非位于 13q14.1-14.2 的视网膜母细胞瘤基因(Rb1)缺失，13q14 缺失断裂点不在此部位，推测 del(13q14)关键基因可能位于 RB1 基因远端的两个微卫星标志和之间，约 D13S25和 D13S19 之间，约 300kb 的区域内，其突变或缺失，可导致细胞增殖、失去负调控而致肿瘤发生。单纯 del(13q14)常于 BinetA 期时出现，预后较好，或与正常核型患者相似；中位生存期(MS)133 个月，无治疗生存期(TFS)最长达 92 个月。若伴有+12、11q-等其它染色体异常，则预后通常较差。2)12 °三体+12°是最早发现的B-CLL常见染色体异常，其发生率约为 15%-35%，通常伴有其它核型异常。在不典型 CLL 中，+12°的发生率显著高于典型CLL，前者占 35.8%-65%，而后者仅占 3.5%-9.7%。+12°在CLL 发病机制中的作用仍未完全阐明，+12°在 CLL 中只占一小部分，因此通常认为+12°是一继发性遗传学事件，长期临床研究指出这种染色体畸变本质是不好的，半数患者疾病有早期进展。位于+12°上的已活化的癌基因的数量增加可能导致 CLL 的疾病进展，+12°CLL 患者常表现为较高比例的幼稚淋巴细胞，疾病多为 Binet 分期中“B”或“C”期，目前 CLL 被认为是预后不好的标志。常在疾病的进展期或晚期出现。+12°患者约 50%以上伴有不典型的淋巴细胞形态，SmIg 和 FMC7 强表达，Binet 分期提前，疾病进展，对嘌呤类似物的反应较差生存期短，预后差。因而需要积极的治疗。但仅有+12°改变，无复杂核型异常，细胞形态正常者，预后与核型正常者基本相似。3)17p13 缺失p53 基因是人体重要的抑癌基因，人类 p53 基因定位于 17p13，该基因编码一种分子量为 53kDa 的蛋白质，命名为 P53。P53 蛋白主要集中于核仁区，能与 DNA 特异结合，其活性受磷酸化调控。17p13缺失可能涉及到 17 号染色体整个短臂，可导致 p53 基因正常功能受到影响。血液系统中最常见的 p53 基因灭活方式是一个等位基因发生点突变，往往伴随其另一等位基因的缺失，使 p53 正常功能受到影响，最终导致野生型 p53 蛋白的缺乏，因而使细胞容易发生转化并累积许多异常的基因。具有 17p13-核型异常的 CLL 患者多数预后不良，早期即出现疾病进展，且大多数化疗方案治疗效果较差，因为多数化疗方案中的细胞毒药物都含有嘌呤类似物，其发挥作用主要依赖完好的 p53 介导的促凋亡机制。7%-11%CLL 患者伴有 17p-， p53 缺失 CLL 患者，细胞形态多不典型，多处于疾病晚期(BinetB、C期)，对多种治疗(包括核苷类似物)反应差，生存期短。Dohner 等研究发现有 17p-者，MS 32 个月，TFS最短至 9 个月。stilgenbauer 等认为无 p53 基因缺失者用漂吟类似物治疗的有效率较高，而有 p53 缺失的则治疗无效，氟达拉滨治疗后复发的 CLL 患者常有 p53 基因异常。因此 p53 基因是否缺失为临床治疗方案的选择提供指导，对于有 p53 基因缺失的患者，应选用不涉及 p53 信号传导系统的药物。4)11q22.3 缺失11q22.3 缺失是 CLL 另外一个预后较差的核型异常，常规核型分析检出率<5%，而应用 FISH 可以提高到 20%。基因 ATM 是共济失调毛细血管扩张症的致病基因，同时也是一个对电离辐射敏感的基因，位于染色体 11q22-23，其编码的核磷蛋白分子量为370kD。ATM 蛋白参与细胞周期调控、DNA 损伤信号的转导及修复、染色体稳定性的维持等过程。ATM 缺失的发生率为 12%-20%，一些患者即便在初诊时没有 ATM 缺失，但随着疾病进展，可出现 ATM 的缺失，提示 ATM 的缺失与 CLL 进展密切相关。有文献报道，ATM 缺失，CLL 患者中位生存期约为 79 个月。骨髓髓增生异常综合征（MDS）5q-，7q-，20q-，+8，-Y骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一组异质性克隆性疾患，其基本病变是克隆性造血干/祖细胞发育异常，导致无效造血以及恶性转化。MDS造血细胞功能异常主要表现为无效造血。无效造血的本质是造血细胞分化、成熟障碍，即表现出癌细胞的性质。MDS细胞是过度增殖和过度凋亡共存的，凋亡过度造成了患者外周血三系减少，而增殖过度则导致MDS向AML转变。克隆性细胞遗传学异常可见于 40%～70%的原发性 MDS 和 95%左右的治疗相关性 MDS ( t-MDS)。晚期阶段的 MDS 其染色体畸变率较早期阶段 MDS 更高 ,其类型也更为复杂。 MDS 染色体异常检出的高低也和染色体检测的方法有关：采用 CC 技术只在 31%-49%的原发性 MDS 患者中检出染色体异常 ,而采用 FISH ,结果在 79%的 MDS 中检出了染色体异常。染色体异常是MDS维也纳诊断标准（表1）的三大确定标准之一。根据建议，MDS诊断满足两个必要标准和一个确定标准。
表1 MDS维也纳诊断标准
条件
必要条件
持续(≥6月)一系或多系血细胞减少：红细胞(Hb<110g/L)；中性粒细胞(ANC<1.5×109/L)；巨核细胞(BPC<100×109/L)
排除其他可以导致血细胞减少或发育异常的造血及非造血系统疾患
充分条件
典型染色体异常(FISH或常规核型分析)
发育异常：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；环状铁粒幼细胞>15%
原始细胞：骨髓涂片中达5-19%
辅助标准
(用于符合必要标准,但未达到确定标准,而临床呈典型MDS表现者，如输血依赖的大细胞贫血)
流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群
单克隆细胞群存在明确的分子学标志：HUMARA分析，基因芯片谱型或点突变(如RAS突变)
骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落(±集簇)形成显著和持久减少
MDS细胞遗传学异常的类型呈现很大的异质性：包括各种染色体数目和结构异常,几乎涉及每对染色体。其中,除5q -见于5q -综合征外,绝大多数缺乏特异性。但MDS的染色体畸变主要以染色体缺失和数目异常(增加或丢失)为主,提示其发病的分子机制主要为肿瘤抑制基因丢失或失活或者与单倍基因剂量不足有关。MDS染色体异常中累及5、7、8、20号染色体的异常最为多见，其发生率分别为20.8%、19.2%、16.9%和6.4%。这些染色体异常既可以单独出现，也可以联合出现。不同类型的MDS中，染色体异常的发生情况也是不同的。染色体核型对MDS有独立的预后价值。总的倾向是:正常核型比异常核型预后好;单一异常比复杂异常预后好(-7例外) ;核型稳定比核型演变预后好。1997年国际预后积分系统( IPSS)将MDS的染色体异常分为3种不同的预后亚型（表2，表3）：(1)高危：7号染色体异常和复杂的染色体异常；(2)低危：单纯5q-，单纯20q-，- Y，和正常核型；(3)中危：其他异常，如+ 8等。
表2 MDS国际预后积分系统（IPSS）
得分
预后因素
0
0.5
1.0
1.5
2.0
骨髓原始细
胞百分比
＜5
5-10
---
11-20
21-30
细胞遗传学
分析
好(正型、
单独5q-单
独20q-、单
独-Y)
中(其余异
常)
差(复杂常
或累及7号
染色体常)
---
---
血细胞三系
减少情况
0/1
2/3
---
---
---
表3 MDS IPSS分组及预后
分组
评分
中位生存期(yr)
转白时间(yr)
低危组
0
5.7
9.4
中危1组
0.5-1.0
3.5
3.3
中危2组
1.5-2.0
1.2
1.1
高危组
≥2.5
0.4
0.2
1)5q-
5q长臂缺失是急性粒细胞白血病（AML）和MDS中最为常见的重排；5q内部出现缺失（5q31-q33）出现于10-15%的MDS患者中，而5号染色体异常约占与治疗相关的MDS的40%以上。-5/5q-的患者预后较好，可用于指导临床进行预后判断和治疗方案的选择，如可采用促进造血、诱导分化和生物反应调节剂等方式进行治疗。
2)-7 \7q-
整条7号染色体出现缺失或整条长臂7q出现缺失是MDS的复发性异常，约发生于5-10%AML（M4及M6）、约15%成人MDS、40%儿童MDS及50%与治疗相关的AML/MDS；大部分缺失为7q内部q11-22和q31-36区域。-7/7q-的患者预后较差，可用于指导临床进行预后判断和治疗方案的选择，如可采用AML联合化疗和造血干细胞移植进行治疗。
3)20q-
20q出现缺失见于骨髓增殖性疾病（MPD）/MDS（4%）/AML（1%）等疾病中；20q-其近端断裂点位于20q11.2，远端断裂点位于20q13.3，20号染色体长臂中间缺失区域的大小在各例均不一致，最小共同缺失区为20q11.2-13.1。-20/20q-的患者预后较好，可用于指导临床进行预后判断和治疗方案的选择，如可采用促进造血、诱导分化和生物反应调节剂等方式进行治疗。
4)+8
+8是原发性MDS最常见的核型异常，国内报道+8的检出概率（21.1%）高于国外（10%），可以出现于FAB分型的每一种MDS亚型。在IPSS积分系统中属于中等预后指标。MDS异常克隆中+8研究最多，大多数报道均显示+8的患者骨髓红系、血小板、中性粒细胞、单核细胞、嗜酸细胞的前体细胞有异常克隆累及，淋巴细胞及其祖细胞无异常克隆累及。分子机制的研究发现，+8的CD+34细胞中与免疫和炎症有关的基因上调，与凋亡抑制有关的基因下调
FISH检测适用人群及检测意义：
临床经常规检测排除常见原因导致的贫血，需经骨穿进一步诊断的患者。
需借助细胞遗传学异常确诊的可疑MDS患者
临床已经诊断为MDS，需结合遗传学异常判断预后的患者。
FISH可以直接分析间期细胞，避免了核型分析因细胞培养失败导致无结果或培养中期分裂相不够导致结果不满意的问题。
核型分析染色体异常检出率一般低于50%，FISH异常检出率比核型分析高15%-20%，能检出核型分析漏检的染色体异常。
如果觉得《常见血液肿瘤FISH检测意义(四): CLL和MDS FISH检测靶标》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
