大家好，我是吴雄志，是个中医票友，自己学过一点中医了。今天张苍教授邀请我来皮肤群，其实我挺不好意思的。我没干过皮肤科，皮肤病也不懂。张老师是我们的老朋友了，他既然邀请，我就来学习学习。今天给大家探讨一个病，叫做皮肤T细胞淋巴瘤。这个病跟皮科有点关系，但实际上这个病属于肿瘤科的病。我是干肿瘤的，应该属于我们研究的病。其实不是我研究的病，因为T细胞淋巴瘤或者淋巴瘤，它属于血液科的肿瘤，往往归在血液病研究所、血液肿瘤科，但现在很多时候也不把它当成血液肿瘤，也单独成为一个学科淋巴瘤科。
西医分得很细，它跟我们普通的内科的肿瘤还是不一样。当然了，既然它属于是血液系统肿瘤，或者属于属于淋巴瘤科，虽然我们搞普通肿瘤的不大懂，但是也听说过一点点，所以就把有限的知识跟大家一起分享。
皮肤T细胞淋巴瘤它属于什么？霍奇金病或者是非霍奇金病，音译词怎么说都可以。它属于非霍奇金病，是发生在节外（节指淋巴结）叫节外非霍奇金淋巴瘤。这个病比较特殊，我招博士生，我一般问第一个问题，经常我问我学生考我博士，我说您听说过淋巴瘤，怎么不叫恶性淋巴瘤？你看我们很多中国人叫恶性淋巴瘤？实际上淋巴瘤这个病，没有恶性两个字，那为什么淋巴瘤没有恶性的呢？你看肿瘤都有良性有恶性。那为什么淋巴瘤一诊断就是恶性的呢？这个问题答不上，基本上这样的博士生我不会招收。这个病，第一它是来源于T细胞的，这个我们可以清楚；第二，它发生在节外？节外哪里呢？皮肤。就是从它的命名，你就知道皮肤T细胞淋巴瘤，是这么一个回事。
这个病也很复杂，淋巴瘤本身分类就很复杂。到了皮肤T细胞淋巴瘤它还分了很多类。我们大家最常见的就是蕈样肉芽肿，因为这皮肤科常见，蕈样肉芽肿或者蕈样霉菌病经常在皮肤科治，很多病都在皮肤科误诊啊，都当成皮肤病来治，其实最后是个癌症了！因为我们很多皮科大夫是不做病理的，尤其是自己个体执业，打眼一看处方就出去了。一个是皮肤淋巴瘤在皮科容易被误诊，还有一个自身免疫病，也容易在皮科误诊。很多自身免疫病皮科都当成什么过敏、荨麻疹、湿疹那些给人家治，这种情况非常多。
好多蕈样肉芽肿它的恶性程度低，相对来说容易误诊。还有一个淋巴瘤样丘疹病，往往皮科大夫都当成皮肤科的疾病来治。当然还有一个恶性程度很高的皮肤T细胞淋巴瘤。一般皮科不会误诊。为什么？因为他不去看皮科，这个叫节外NK/T细胞淋巴瘤，发生于我们的鼻咽部，往往被误诊为慢性鼻窦炎或者鼻咽癌。鼻咽癌也是个恶性的肿瘤，发现鼻咽部有占位，首先考虑鼻咽癌，但是其实很多是节外NK/T细胞淋巴瘤，它和鼻咽癌完全是不同的细胞来源，这个误诊主要在五官科，耳鼻喉科，一般他找不到皮科去，你也不能说他绝对找不到皮科去。因为节外NK/T细胞淋巴瘤他有鼻咽外的损害，就是有外组淋巴结的肿大，甚至有些有皮损。如果伴有鼻咽外的损害出现一些皮损，有可能它就是一个慢性鼻咽癌去看皮科看，再治治皮肤病，实际上他就是个肿瘤，但是少。大部分还是在耳鼻咽喉去治。
是什么原因导致皮肤T细胞的淋巴瘤？因为不管是来源于T细胞还是B细胞的淋巴瘤都有些特殊的现象。首先我们要了解免疫细胞它在体内有些什么样的特征？比如说T细胞B细胞，我们说它是特异性免疫的，对吧？因为它有抗原存在，当有抗原存在的时候，T细胞B细胞它通过复制性T细胞th2，然后效应性T细胞或者这B细胞产生抗体等等，免疫应答的过程我们不讲它。我们就说T细胞和B细胞都是参与特异性免疫应答的，影响T细胞B细胞有几个重要的因素，首先得要有抗原，第二个，皮质激素水平。我们都知道皮质激素是抑制淋巴细胞的，大家去看我们治淋巴瘤的CHOP方案里面就有皮质激素，激素可以抑制免疫应答，这是第二个原因。
我们说第一个原因抗原，抗原有很多种，比如说病毒，这两个因素都和我们的淋巴瘤有密切的关系。皮肤T细胞淋巴瘤，常见的病毒是一个人类嗜T细胞病毒I型II型，导致T细胞白血病和T细胞淋巴瘤，是个逆转录病毒。逆转的病毒大家不一定很熟悉，因为RNA到DNA,中心发的是DNA到RNA的，我们说一个逆转的病毒就是参与有逆转录过程的，大家可能一下子就知道了，那HBV它的参与都有逆转的过程。
人类嗜T细胞病毒感染的T细胞白血病和T细胞淋巴瘤，这个我没有碰见过，毕竟我不在这一科了。第二个病毒就是什么？就是EB病毒引起的，发生鼻咽部的NK-T细胞淋巴瘤常常当成鼻咽癌的这个病。我们治了很多，效果非常好，很多人能治愈。但是你中医能治愈肿瘤吗？常规的套路不行，好多癌症我们都治不愈，效果也不好。但是也有很多癌症能治愈，它有诀窍，就是说每一个癌症，你一定要掌握到它最核心的那个环节。传统的辨证论治什么？四君子汤、八珍汤、十全大补丸那个东西，唉！听听而已。
淋巴细胞还有一个特征，都跟我们治疗他有关系。感染了白细胞1万多，T细胞、B细胞、中性粒细胞都上升，对不对？然后感染也好了，炎症好了，唉一查血又到了6000，那12000的白细胞怎么到6000呢，剩下的6000去哪了？凋亡了。没有抗原刺激的淋巴细胞，它自己会凋亡，这就是淋巴细胞的一个特点。所以我们说淋巴细胞的肿瘤一个核心的环节，它的凋亡主次，只是细胞自己就该死。炎症来了1万多，这个炎症都好了嘛，病原微生物都被清楚了，你不就应该回到六千七千八千九千吗？你干嘛还1万多，那剩下的他就凋亡了，就是程序性死亡，自己死了。
我们用中医能听懂的话来说，要不然大家中医听的费劲。如果你要研究这个程序性死亡和凋亡是不是百分之百划等号？其实还有不同看法对吧？我们就是说我们没有必要去扣这些词，因为中医嘛，他大概知道说什么事就可以了，那在这里头粒细胞和淋巴细胞不一样。粒细胞的白血病，你就会发现一个什么问题？比如说M3型白血病，粒细胞白血病，它既要凋亡，那病原微生物去了，中性粒细胞自己就回去了嘛。但他还有一个分化的过程，因为成熟的中性粒细胞，分叶核、杆状核的中性粒细胞它去吞噬病原微生物，而吞噬细菌的过程功能是分化成熟的粒细胞才具备的。所以诱导分化是治疗粒细胞白血病很重要的一个方法。而凋亡不光能够诱导凋亡治疗粒细胞白血病，还能治疗淋巴瘤。
这里头就涉及到一些中医的理论，比如阳化气，粒细胞如果它能够有效吞噬杀灭细菌，有一个氧化应激反应，你看它吞噬细菌之后就变成黄色的脓细胞对吧？我们中医说化脓了，然后舌苔也黄了，舌苔黄的原因很多了，粒细胞吞噬细菌从血管里跑出来，把舌染成黄苔，这是原因之一。不是黄胎就是这个原因，好多病都可以出现黄胎，这是原因之一。如果粒细胞不能够有效地吞噬杀灭细菌，你看那舌苔就白的。 这个我们就知道它这个免疫系统非特异免疫功能低下，我们就会用有一些药去处理。
凋亡主次，这是淋巴瘤的一个重要特征。你说用到凋亡的药对淋巴瘤效果也不好，比如说三氧化二砷、硫化砷，一个砒霜、一个雄黄。这里头又有原因。我们知道免疫应答会引起炎症反应，而炎症反应会活化一个蛋白叫STAT3，磷酸化以后的STAT3能够抑制下游的凋亡信号通路。所以我们说诱导凋亡对很多淋巴瘤效果也不好，就是因为它的STAT3被炎性因子活化了，磷酸化。
如果打断这个过程，我们做过一些研究，你比如说用瓜蒌，瓜蒌里面的葫芦素，因为淋巴瘤中医讲是有瘰疬痰核的范畴。用砷制剂有一个特点，必须通大便，大家去看看要通大便，要不然容易蓄积中毒。你比如说七星丸对吧？再比如说青黄散，青黛能够引起腹泻，这是他的一个副反应。雄黄怕便秘，这两个配起来治疗白血病，白血病表现为热毒炙盛，所以他喜欢用青黛。淋巴瘤表现，淋巴瘤表现为痰和凝结。我们用瓜蒌即化痰又通便。你跟硫磺一配的时候，你发现一个什么问题？葫芦素B它是能够阻断STAT3的磷酸化，那么它就能恢复淋巴瘤细胞对硫化砷的敏感性，用来治疗淋巴瘤，它又有效了。所以需要深入去思考一些东西，它背后有机理。
要诊断皮肤T细胞淋巴瘤，一个注意他的病史，又要去做肿瘤专科的检查，肿瘤专科讲是病理了，做完病理一般都要做免疫表型，这是最基本的。然后你还要做什么？TCR，它的这个基因重排分析，我们知道这个T细胞B细胞它有一个特点，我们叫T细胞受体、B细胞受体。这个淋巴细胞它有个特点，它识别抗原以后它会活化，活化以后它会分离增殖，然后发生效应。这个过程中它会发生TCR/BCR的重排。通过对TCR/BCR经的分析，你可以鉴别它是否是以单克隆的一个疾病。如果它是来源于克隆性的T细胞或者B细胞，但我们今天讲T细胞淋巴瘤，又不涉及到B细胞了,如果是一个克隆性的T细胞的存在，我们要高度怀疑他是一个恶性疾病，也就是我们讲的皮肤T细胞淋巴瘤。那是不是做完就完了？那不见得了。还要做流行病学的检查，你比如你要考虑这个皮肤T是吧？考虑有没有嗜淋巴细胞病毒，如果这个人发生在鼻咽的,你要考虑有没有EBV,这是我们讲的EB病毒。它治疗方法也不一样。在中医上的认知他都是蛮大区别的。
为什么我们皮肤科容易误诊这个病呢？你比如我们讲典型的皮肤T细胞淋巴瘤的表现，比如蕈样肉芽肿或者蕈样霉菌病，特点就是你看皮肤来看，我们说在你要在西医把它分为三个期，红斑期、斑块期这个肿瘤期。
红斑期刚开始就是皮肤，就相当于接触性皮炎，相当于湿疹、银屑病这些疾病。就是皮肤科一看，这个湿疹、这个是接触性皮炎、就把他这个给诊断了。病人来主要就是瘙痒，瘙痒、掉皮屑，皮肤潮红，或者有液体分泌，就在皮肤科开药吃了，吃了越治越厉害，治到后面就形成斑块。大块的皮肤增厚，它一个特点就表现这个皮肤增厚。我们以前治过一个女性，她最后皮肤就像大象的象皮一样，皮肤皱褶也很深，皮肤也很厚，一天掉皮很多。大家可能对这个掉皮没感觉，你自己弄你床单，好好的把床单上的皮屑抖起来，装在杯子里面看一看，这个病人的掉皮掉的非常厉害！最后才能够发现原来是个肿瘤，因为它皮肤开始形成结节了，然后破溃了，发生恶臭这些，你才考虑这个东西是不是肿瘤。等你想到他是肿瘤的时候，这个病已经很久了，本身进展就缓慢。也有一开始你就可以确诊，就可以考虑是肿瘤的，一开始就表现皮肤的结节性皮损的，但很少，多数都是从红斑期、斑块期到肿瘤期。所以往往它会被误诊了，也可以伴结外损害，也很多见。
诊断的时候，皮科往往喜欢取一次病理，疑似病例没发现肿瘤细胞，没事了，恰恰是这个病，肿瘤细胞的分布不均匀。如果你一次一部位取材，有可能漏诊，你会把它当成一个普通的良性的皮肤疾病。其实还有可能是淋巴瘤。西医主要是用光照、打免疫制剂，主要干扰素，也有化疗的方案。还有放疗的。比如说原发于这个鼻咽的，我们说T细胞淋巴瘤鼻咽的它放疗也有效。但是总的来讲，治疗比较困难。（未完待续）
整理 北京中医医院皮肤科聚友会微信群志愿者
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