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在上周我科主办的结直肠癌肝转移研修班中，手术演示为一例结直肠癌多发肝转移，通过肝切除联合术中射频进行治疗的病例。很多与会专家对此提出了自己的看法，并展开热烈的讨论。其实这也是最近国际上的研究热点。在此，我们将国际上最新发表的两篇文献与大家进行分享，希望能共同学习进步。
1荷兰多中心回顾研究Eur J Surg Oncol. Jan 23 手术是结直肠癌肝转移唯一有治愈可能的手段，但只有不到25%的患者适合手术切除。大部分患者由于肿瘤体积大、残余肝脏体积不足、肿瘤位置不好紧邻大管道，或者存在肝外转移而丧失手术机会。近年来，射频消融技术的出现，在肝转移肿瘤的治疗中，尤其对于小于3cm的肿瘤产生了较好的效果。通过手术结合射频，能够在不进行大范围肝切除的基础上，通过联合射频消融深方病灶，达到一个R0治疗的效果。但由于RFA本身也会引起肝脏坏死区域，影响肝功能，因此其与手术联合的安全性并不得而知。本研究的目的是对比肝切除（联合/不联合新辅助化疗）联合术中RFA对比传统的单纯手术，治疗结直肠癌肝转移的手术安全性、长期生存的效果。 2000年到5月，荷兰两家大型cancer center共有1007例结直肠癌肝转移患者进行了手术切除。排除肝外转移、失随访、两步法肝切除、单纯射频以及同时切除原发灶及肝转移的患者，共有632例患者入组，其中肝切除联合射频组（CG）98例，单纯手术组（ROG）534例。患者基本信息见表。CG组肝转移数目更多（p=0.001），中位CRS评分更高（p=0.001），更多人进行了术前化疗（p=0.001）。
手术方面，ROG组进行大范围肝切除（≥3个肝段）比例明显较高，并发症方面，两组没有显著差异，CG组36.1%，单纯手术组30.7%。将两组中进行小范围肝切除的患者筛选出来进行亚组分析，结果显示两组患者的并发症发生率没有显著差异32.1%vs 26.1%（p=0.28）。
复发率方面，CG组复发率较高（p=0.01）。
长期生存方面，CG组和ROG组的中位生存期分比为25月和34月。5年DFS：CG组和ROG组分别为25%、36.1%（p=0.03）,5年OS：CG组和ROG组分别为42%、62.2%（p=0.001）。多因素分析发现Fong‘s CRS评分是影响无复发生存的显著因素，除此之外，是否联合射频也是影响OS的重要因素。
从本研究发现，短期疗效方面，手术联合术中射频安全有效，且不会显著增加手术并发症，与既往文献报道结果类似，发生率约为30%左右。诚然CG组复发率较高，但实际上影响因素诸多：一方面与既往文献报道射频消融的局部复发率高有关，另一方面也与本研究中该组患者肝转移数目更多、复发更大、不可切除比例更高有关。对于这部分患者既往认为无法切除，可能就会被归为姑息组，从而丧失根治机会。联合治疗组给这份患者提供另外一个R0治疗的机会，尽管长期生存情况差于根治手术，但仍有约20%的患者能够无进展存活到5年，其效果已远远优于姑息化疗。此外，近年来新辅助化疗、转化治疗、辅助化疗的发展，也给这部分初始不可切除患者更好生存的机会。2意大利单中心回顾研究Int J Oncol. Mar;48(3):1280-9 近年来，越来越多的中心开始采用包括内科转化、外科转化（2步肝切除、PVE等）方法，对不可切除的CRLM患者进行治疗，射频治疗凭借其对肝体积的保护作用，在不可切除CRLM中的应用也越来越广泛。曾经RFA更多的是作为姑息治疗方法在被研究，但目前越来越多的学者开始对其重新审视，认为RFA应该作为手术的一个有力补充。本研究主要目的也是为了探讨手术联合术中射频，对于CRLM患者的安全性，以及长期疗效。 1994年-，意大利肿瘤协会的肝胆肿瘤数据库共有360例CRLM患者接受了手术联合RFA的治疗。其中单纯手术组280例，手术联合射频组80例。在联合组中，76.5%的患者射频治疗肿瘤位置深在且位于切除肝脏的对侧，12.5%的患者是由于肝脏基础疾病或化疗肝损伤，不允许进行更大范围肝切除从而选择射频。联合组治疗肝脏数目更多（PP0.018）。
手术方面，单纯手术组大范围肝切除比例更高，其中最常见手术方式为多肝段局部切除。联合射频组，手术时间更长（中位220min vs 120min），住院时间稍长（9d vs 8d）。两组均未出现围手术期死亡。
长期生存方面，单纯手术组和联合组的5年OS分别为49%和80%（p=0.193），5年DFS分别为33.9% vs 50%（p=0.069）。
尽管法国的FFCD研究以及欧洲EORTC-CLOCC研究，均未能明确表明射频能达到与手术类似的效果，且目前对于手术联合RFA治疗CRLM缺乏更高等级证据。但越来越多的专家学者认为RFA应该作为手术的一个有力补充来扩大根治CRLM患者的比例。必须要承认的是，RFA的局部复发率高，无法单纯通过RFA达到与手术相同的效果。本研究表明，两组患者肝脏复发率没有显著差异，联合射频组长期生存也能达到类似手术的效果，手术安全性高，验证了射频是手术的有力补充。此外研究认为，经皮射频对比术中射频，无法直接判断消融区域，而且当肿瘤位置不佳或者位于包膜下、临近其他器官时，术中射频能够更准确地达到消融目的，但射频治疗的指证还是应该严格控制在小于3cm。
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