脑干安全区应用解剖
累及脑干的病变可通过13个安全区进入。安全区讨论时被分为3个主要分区：中脑、脑桥和延髓。（Lesions involving the brainstem can be accessedthrough 13 safe entry zones. The safeentry zones discussed can be divided into 3 mainregions: midbrain, pons, and medulla oblongata.）
一、中脑（Midbrain）
1. 中脑前区（anterior mesencephalic zone）
（1）它是大脑脚上的特定区域。（a limited area on the cerebralpeduncle.）
Medial border：动眼神经及束（oculomotor tract and nerve）
Lateral border：皮质脊髓束（corticospinal tract）
（2）它是一个狭窄通道。（a narrow corridor.），其内外侧分别有：
皮质脊髓束纤维，主要位于大脑脚的中间五分之三。（Corticospinal tract fibers, it mainly in the intermediate threefifths ofthe peduncle.）
红核和黑质纹状体回路，位于深部内侧。（The red nucleus and the nigrostriatal circuit arein a deep medial location.）
（3）应用和入路（applicationand approach）：
改良眶颧入路。（modified-orbitozygomatic approach.）→经中脑前区→处理中脑前区浅表病变。
2. 中脑外侧沟（lateral mesencephalic sulcus）
（1）中脑外侧沟的定位：
隐藏于中脑外侧静脉。（Hidden by the lateral mesencephalic vein.）
中脑外侧沟将大脑脚与（面向中间切迹间隙的）中脑被盖表面分开。（The lateral mesencephalic sulcus separates thepeduncular and tegmental surfaces of the midbrain facing the middle incisuralspace.）
中脑外侧沟从内侧膝状体向下凹陷延伸至桥脑沟。（The lateral mesencephalic sulcus extends downwardin a concave fashion from the medial geniculate body to the pontomesencephalicsulcus.）
（2）横穿中脑外侧沟的结构：
superiorly：大脑后动脉P2后段横穿（the posterior P2 segment (P2P) of the posteriorcerebral artery）
centrally：脉络后内测动脉（medial posteriorchoroidal artery）
inferiorly：小脑上动脉小脑中脑段（cerebellomesencephalicsegments of the SCA）、滑车神经（troachlear nerve）、天幕缘（tentorial edge）。
（3）此安全区范围
anterolaterally：黑质（substantia nigra）
posteriorly：内侧丘系（medial lemniscus）
由于动眼神纤维（oculomotor nerve fibers）穿过红核到黑质，限制了前内侧的解剖和分离。
（4）应用和入路：
此沟平均长度9.6mm；能手术操作的长度平均8.0mm。
外侧幕下小脑上开颅术（lateral SCIT (supracerebellar infratentorial)craniotomy）→经中脑外侧沟→处理中脑外侧部病变。（见下图）
3、丘间区（Intercollicular Region）
（1）四叠体（quadrigeminalplate）或顶盖（tectum）：
由2个上丘（superior colliculi）和2个下丘（inferior colliculi）组成，代表中脑段背面。
上丘，通过上丘臂与外侧膝状体连接，对视觉固定（visual fixation）和眼球扫视运动（saccadic eye movement）至关重要。
下丘，接受来自对侧耳蜗核、外侧丘系背核核腹核、对侧核同侧上橄榄核、同侧内侧上橄榄核的纤维，以及来自感觉区的通过皮质醇神经元的下行投射，它通过下丘比与内侧膝状体连接，然后投射至初级视觉皮层。
（2）范围
此区是被认为最合适的小神经切断术的区域（most appropriate area for a small neurotomy）。因为它的纤维稀疏。
（3）应用
正中幕下小脑上开颅术（midline SCIT (supracerebellarinfratentorial) craniotomy）→经中脑背侧的丘间沟→处理中脑外背侧部病变。（见下图）
二、脑桥（pons）
1. 三叉神经周围区（Peritrigeminal Zone）
（1）它是一个位于三叉神经前方的安全通道（a safetrajectory in front of the trigeminal nerve entry zone），它位于以下结构之间：
皮质脊髓束（corticospinal tract）的外侧
三叉神经运动和感觉核（motor and sensory nuclei of the trigeminal nerve）的前方
（2）Recalde等人发现此安全区的宽度：
皮质脊髓束外侧与三叉神经之间平均距离为4.64mm（范围3.8-5.6mm）；
皮质脊髓束与三叉神经核之间的平均剥离深度为11.2mm（范围9.5-13.1mm）。
（3）外展、面神经核核前庭蜗神经核的纤维向下延伸，位于三叉神经核的后部。
2. 三叉神经上区（Supratrigeminal Zone）
（1）位置：
正好位于小脑中脚三叉神经根入口区的正上方（just above the trigeminal root entry zone on themiddle cerebellar peduncle）。
此区下方为三叉神经感觉核核运动核。
此区后内方位四大丘系（内、外、脊髓、三叉丘系）。
（2）解剖方法：
再小脑中脚的后外侧，沿着脑桥横行纤维仔细解剖。
桥脑外侧区（Lateral Pontine Zone）
（1）此区于1982年由Baghai等人建议使用。
（2）位置：
小脑中脚核脑桥交界处（junction between the middle cerebellar peduncleand the pons）。
三叉神经与面/前庭蜗神经外侧之间（between the trigeminal and thefacial-vestibulocochlear complex root entry zones）。
（3）局限：
垂直方向上操作空间局限（it restrains vertical manipulation）。
注：以上3个安全区均可通过乙状窦后入路开颅术（retrosigmoid craniotomy）到达→用于处理桥脑及桥延沟外侧部病变。
4. 面丘上安全区和面丘下安全区（Suprafacial collicular and Infrafacial collicular safeentry Zones）
（1）面丘的概念：
在第四脑室底部，面神经绕过外展神经核，这种复合结构称为面丘（At the floor of the fourth ventricle, the facialnerve passes around the nucleus of the abducens nerve; this combined structureis called the facial colliculus.）。
面丘可作为手术中的重要标志，防止损伤展神经核和面神经。
其内侧有内侧纵束（medial longitudinalfascicle）与菱形窝的正中沟并行。
（2）面丘上安全区（Suprafacialcollicular safe entry Zones），是由以下三条边围成的上面三角（suprafacialtriangle）：
caudally：面神经（facial nerve）
laterally：小脑脚（cerebellar peduncles）
medially：内侧纵束（medial longitudinal fascicle）
（3）面丘下安全区（Infrafacialcollicular safe entry Zones），是由以下3条边围成的下面三角（infrafacialtriangle）：
caudally：髓纹（striae medullaris）
laterally：面神经（facial nerve）
medial：内侧纵束（mediallongitudinal fascicle）
（4）旁正中面丘下区（paramedianinfracollicular area）：
位于面神经纤维在面丘上的投影（projection of the facial nerve fibers on thefacial colliculus）与舌下神经核和迷走神经背核的上界（superiorlimits of the nucleus of the hypoglossal nerve and the dorsal nucleus of the vagalnerve）之间。
垂直方向平均9.2mm，距离中线约0.3mm。
（5）局限：
由于髓纹的变异性，可能伤及三叉神经运动核或下组颅神经。
（6）上凹（superior fovea）呈三角形（triangularshape）：
superolateral edge：小脑上脚（superior cerebellar peduncle）
inferolateral edge：前庭区（vestibular area）
medial edge：界沟（sulcus limitans）
5. 第四脑室正中沟（Median Sulcus of the Fourth Ventricle）
（1）位置：
后正中沟上
展神经核在菱形窝的投影与动眼神经核在中脑表面的投影之间。
（2）定义此区的原因：
此区交叉纤维稀疏的优势（advantage of the sparseness of crossing fibers）。
（3）局限：
即使是最轻微的侧向牵拉也可能损伤内侧纵束，从而引起眼外肌运动障碍。
注：经枕下后正中入路（poster midline Suboccipital approach）→到达第四脑室底（菱形窝）→应用面丘上区、面丘下区和第四脑室后正中沟这三个安全区→处理桥脑背部的病变（dorsal pontine lesion）。
三、延髓（medulla oblongata）
1. 前外侧沟（Anterolateral Sulcus）
（1）前外侧沟重要结构解剖关系：
舌下神经根丝（rootlets of the hypoglossal nerve），正好在锥体（pyramid）的侧面，从前外侧沟（anteriolateralsulcus）出延髓。
舌下神经根丝与C-1神经根丝之间的短间隙与皮质脊髓束交叉（decussationof the corticospinal tract）的位置相重叠。
（2）前外侧沟安全区的位置：
在舌下神经根丝与C-1神经根丝之间的短间隙内，旁正中斜形解剖可以避开皮质脊髓束，解决前下延髓区的病变（lesions of the anterior lower medullary region）。
橄榄区（Olivary Zone）
（1）橄榄的表面解剖关系：
橄榄（olives）为延髓前外侧表面的椭圆形隆起（ovaleminences）；
橄榄与其内侧的锥体（pyramid）以前外侧沟（anterolateralsulcus）为界；
橄榄的后外侧以后外侧沟（posterolateral sulcus）为界。
（2）橄榄内部与锥体内部的关系：
在下橄榄核（inferior olivary nucleus）水平的横切面上，舌下神经的纤维（fibers of the hypoglossal nerve）将其与走行在锥体内的皮质脊髓束（corticospinal tract running within the pyramids）分开。
（3）橄榄在延髓内部的界限：
内界：内侧以舌下神经纤维（hypoglossal nerve fibers）；
外界：内侧丘系（medial lemniscus）；
后界：顶盖脊髓束（tectospinal tract）和脊髓丘脑束（spinothalamic tract）。
（4）橄榄区的手术安全区：
橄榄本身为手术安全区；
Recalde等人通过橄榄确定了安全的解剖深度，范围为4.7至6.9mm，垂直长度为13.5mm。
注：经乙状窦后入路开颅术（retrosigmoid craniotomy）→到达延髓腹外侧区→应用前外侧沟和橄榄区两个安全区→处理延髓腹外侧部病变。（见下图）
3. 后正中沟（Posterior Median Sulcus）
（1）后正中沟两侧解剖关系：
延髓后正中沟位于两侧的薄束结节（clava）之间，薄束结节覆盖于薄束核（gracilenucleus）之上。
（2）后正中沟安全区：
从后正中沟进行神经解剖（neurotomy on the posterior median sulcus）时，以其外侧的薄束核结节（clava）为通道屏障（corridorrestricted）。
4. 橄榄外侧区小脑下脚入路（Lateral Medullary Zone “InferiorCerebellar Peduncle Approach）
经乙状窦后入路（retrosigmoidapproach），到达延髓背外侧（dorsolateral），打开Luschka孔（foramen of Luschka），确认了舌咽神经和迷走神经的起源，然后在小脑下脚（inferior cerebellar peduncle）作一垂直切口（vertical incision），切口下至耳蜗神经核（cochlear nuclei）,后至舌咽神经和迷走神经的起源。
注：经枕下后正中入路（poster midline Suboccipital approach）→到达延髓背面→应用延髓后正中沟和橄榄外侧小脑下脚2个安全区→处理延髓背部的病变（dorsal medullary lesion）。
四、脑干所有安全区综合图解：
参考文献：
1、CavalcantiD D , Preul M C , Kalani M Y S , et al. Microsurgical anatomy of safe entryzones to the brainstem[J]. Journal of Neurosurgery, , 124(5):1-18.
2、Kalani M Y S , Yagmurlu K , Martirosyan N L , etal. Approach selection for intrinsic brainstem pathologies[J]. Journal ofNeurosurgery, , 125(6):1-12.
3、Rhoton"s Atlas of Head, Neck, and Brain.
4、Michael, T, Lawton, et al. The future of openvascular neurosurgery: perspectives on cavernous malformations, AVMs, andbypasses for complex aneurysms.[J]. Journal of neurosurgery, .
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