作者：尹黎明，曹浪峰（ 苏州曹浪峰动物医院）
摘要
犬糖尿病是小动物内科里面最复杂的疾病，并发症多,而酮症酸中毒是糖尿病最严重的阶段，是内科急症。需要快速的纠正脱水，酸中毒，降低血糖。笔者结合临床一例典型病例，病史清楚，实验室检查详尽，预后良好。现整理总结，以供兽医同行借鉴。
关键词：犬糖尿病；酮症酸中毒；血钾；血磷；短效胰岛素；长效胰岛素
1 病史
最近几个月出现多饮多尿、渐进性消瘦、最近食欲废绝，有时呕吐、精神沉郁，有多年皮肤病历史，定期去医院注射针剂，以解除瘙痒。
2 体格检查
消瘦，被毛粗乱，双眼白内障，精神沉郁，脱水超过6%，BCS 3/9。
3 实验室检查
3.1 血常规
表1 7月5日血常规检查结果
项目
结果
范围
单位
RBC（红细胞数）
3.56
5.65-8.87
1012/L
RETIC（网织红细胞数）
244.2
10.0-110.0
109/L
WBC（白细胞数）
27.19
5.05-16.76
109/L
NEU（中性粒细胞）
22.54
2.95-11.64
109/L
MONO（单核细胞）
2.05
0.16-1.12
109/L
3.2 生化
表2 7月5日血液生化检查结果
项目
结果
范围
单位
GLU（血糖）
20.37
4.11-7.95
mmol/L
BUN（尿素氮）
1.4
2.5-9.6
mg/dL
CA （钙）
1.71
1.98-3.00
mmol/L
TP（总蛋白）
52
52-82
g/L
ALB（白蛋白）
19
23-40
g/L
ALT（丙氨酸转移酶）
870
10-100
U/L
ALKP（碱性磷酸酶）
1816
23-212
U/L
GGT（-谷氨酰转肽酶）
72
0-7
U/L
TBIL（总胆红素）
36
0-15
μmol/L
CHOL（胆固醇）
10．63
2.84-8.26
mmol/L
P（磷）
1.30
0.81-2.20
mmol/L
3.3 尿检
尿糖“ ”，尿酮体“ ”
3.4 血气
表3 7月5日血气检查结果
项目
结果
范围
单位
Na （钠离子）
140
142-150
mmol/L
K（钾离子）
3.4
3.4-4.9
mmol/L
Cl（氯离子）
111
106-127
mmol/L
PH
7.237
7.35-7.45
mmol/L
PCO2（二氧化碳分压）
26.8
35-38
mmol/L
HCO3（碳酸氢根）
11.4
15-23
mmol/L
4 诊断
诊断结果为糖尿病酮症酸中毒、肝损伤、贫血。
5 治疗
5.1 输液，输0.9%生理盐水，输液速度一般可达10mL/kg/h 或更快，只要心脏可耐受。2小时后输液速度可减慢至低于10mL/kg/h，这一步很关键，酮症酸中毒的病例一般脱水会超过6%-8%，此时不要立即输短效胰岛素，因为此时血钾一般都会正常或比较低，若立即输胰岛素，血钾就进入细胞内，引起低血钾。也不要因为酸中毒，立即输碳酸氢钠，脱水纠正后，酸中毒会有所纠正。且酮症酸中毒的酸是有机酸，输碳酸氢钠不能纠正，并且脱水情况下，输碳酸氢钠可引起脑水肿等风险。输生理盐水后可纠正部分脱水，纠正部分酸中毒，稀释部分血糖。
5.2 建立另一静脉通路，等至少输液2小时后，继续输生理盐水，另建立的通路输短效胰岛素。用短效胰岛素溶在250mL生理盐水中，犬以2.2u/kg的量，先要在输液袋中润洗，即在30分钟内慢慢滤去约50mL，因胰岛素会贴壁，以免影响浓度。先是以10mL/h的速度输，2小时候后测血糖，调整速度，具体调整液体和速度见下表1。在血糖下降比较快的时候，检测1小时1次，或30分钟1次血糖，及时调整胰岛素的输液速度。
5.3 需要24小时输液和检测，一般前2-3天脱水会纠正，酸中毒也会得到改善，尿酮体也会慢慢从4 ，到无，患犬精神会好转，一般从开始输液后6-8小时需重新检测离子和血磷，通过输液和胰岛素的补充，钾离子会急剧降低，根据血气检测钾离子的浓度，调整生理盐水中钾离子的浓度，用氯化钾来调整（表5）。血磷和血钾一样，随着胰岛素的输入，磷酸根离子也进入细胞内，血磷降低，会引起红细胞破裂，导致溶血，尿血，加重病情。若检查发现血磷降低，则需输磷酸氢钾，输液速度为0.01 mmol/kg/min -0.03mmol/kg/min。
表4胰岛素输液速度
血糖
速度(mL/h)
葡萄糖含量
＞13.6mmol/l
10
生理盐水＋胰岛素
11.1-13.9
7
生理盐水＋胰岛素
8.3-11.1
5
2.5%（即糖：盐为1：1）＋胰岛素
5.6-8.3
5
5%糖＋胰岛素
＜5.6
5
5%糖（纯）
表5 血清钾浓度的补充量及补充极限速度
钾浓度
补充量
相应量
极限速度
＞3.5mmol/L
20mEq/L
100mL液体中加入1.5mL10%KCl
24mL/kg/h
3.0-3.5mmol/L
30mEq/L
100mL液体中加入2mL10%KCl
18mL/kg/h
2.5-3.0mmol/L
40mEq/L
100mL液体中加入3mL10%KCl
12mL/kg/h
2.0-2.5mmol/L
60mEq/L
100mL液体中加入4.5mL10%KCl
8mL/kg/h
<2.0mmol/L
80mEq/L
100mL液体中加入6mL10%KCl
6mL/kg/h
5.4 此病例中重度贫血，根据有大量网织红细胞，判读为再生性贫血，持续性高血糖，因体内缺乏胰岛素，葡萄糖无法进入细胞内，细胞处于“饥饿”缺氧状态，红细胞就容易被氧化损伤，导致溶血，所以此病例一直贫血，随着血糖的控制，贫血逐渐改善。肝指标一直持续升高，由于胰岛素是脂肪分解和游离脂肪酸氧化的强效抑制剂。胰岛素绝对或相对缺乏时，脂肪分解增加，从而使运送到肝脏的游离脂肪酸增加并促进酮体生成。脂肪酸在肝脏的蓄积引起脂肪肝，引起肝细胞损伤。持续高血糖，肝细胞线粒体进行无氧酵解，肝负担就增加，导致肝细胞损伤。在治疗高血糖中，同时用促肝细胞生长素，最后肝指标也慢慢恢复正常。
5.5 化验单中显示白细胞增高，在复查中，持续超过3万，所以抗生素的使用是必不可少的。糖尿病会引起白细胞趋化能力下降，引起感染。最常见引起下泌尿道感染，呼吸道和皮肤反复感染，前葡萄膜炎，预防性使用抗生素非常重要。
5.6 犬糖尿病引起的神经病变不常见，一般发生在血糖持续控制不良的过程中。在此病例中，因血糖控制不良，患犬突然惨叫，不能触碰，不能行走，用任何止痛药无效。后静脉输短效胰岛素，控制住血糖。神经症状才得以控制。
6 糖尿病治疗过程中的并发症
6.1 下泌尿道感染
犬患有糖尿病后，由于血糖升高，渗透压升高，渗透性利尿引起多尿，故尿比重下降，金进而容易引起泌尿道逆行性感染。同时，尿糖升高，葡萄糖是细菌良好的培养基，更易于细菌生长。尿路感染后，引起下泌尿道炎症，引起体内胰高血糖素升高，这样血糖就升高，导致胰岛素作用下降，血糖控制不良。所以，在糖尿病期间，一定要同时使用抗生素，控制感染，以使控制高血糖。
6.2 胰腺炎
在糖尿病治疗过程中，若突发频发呕吐，拉稀，拉血，需要检查胰腺炎，如在患糖尿病前，经常发胰腺炎，最终分泌胰岛素的细胞会受损，导致胰岛素分泌相对缺乏或绝对缺乏，引发糖尿病。在酮症酸中毒时，有些患犬会频发呕吐，激烈的十二指肠蠕动，会引起内容物逆流入胆管和胰管，引起急性胰腺炎。这就增加了治疗糖尿病的难度，本身胰腺炎就是内科中复杂的疾病，呕吐，拉稀引起犬及其不适，脱水严重，需要大量输液，离子的调整就更复杂。胰腺炎时体内就会出现炎症反应，胰高血糖素就升高，血糖就会难以控制，这时候就会增加胰岛素用量，而当炎症控制良好后，胰岛素若还是不变，就会出现胰岛素用量过高，引起低血糖，从而引起苏木杰效应。此时，应慢慢减少胰岛素用量。
6.3 肾上腺激素亢进
在犬糖尿病治疗过程，经常会出现胰岛素用量很大，血糖仍然控制不良，即长效胰岛素用量已经超过1u/kg,1天2次，血糖最低值仍然超过15mmol/l,则需怀疑是否同时存在肾上腺皮质激素亢进。因为无论是继发或原发肾上腺皮质激素亢进，则体内糖皮质激素和盐皮质激素升高，主要是糖皮质激素，而皮质激素则会干扰胰岛素的作用，导致胰岛素用量越来越多，但仍然血糖很高。如果患犬本身就有糖尿病，在治疗其他疾病过程中，用到糖皮质激素，则会引起突然高血糖，引发酮症酸中毒。若体况正常，皮质激素用量时间过长，则会引起医源性糖尿病。在怀疑同时存在肾上腺皮质激素亢进，则需通过ACTH刺激实验来确诊是否同时存在库兴，一般会出现皮肤症状，如毛发不长，或脱毛，同时腹部变大，则需重点怀疑。在实验室检查方面，存在碱性磷酸酶升高，胆固醇升高，则提示存在库兴可能性更大。但存在库兴，碱性磷酸酶和胆固醇也可能正常，比例一般在15%以下。通过ACTH试验后，确诊有库兴后，需口服曲洛司坦来治疗，一周后复查，调整剂量。同时需下调胰岛素用量。
6.4 白内障
糖尿病患犬最常见，也是最重要的长期并发症。糖尿病性白内障被认为与晶状体渗透性改变有关，这是葡萄糖经山梨醇代谢途径代谢，引起山梨醇和果糖在晶状体内聚集，两者不能自由透过细胞膜，因此这些物质可作为强效亲水剂，引起水进入晶状体，导致晶状体纤维肿胀、破裂并发展为白内障。此过程一旦形成，不可逆，且发展迅速。血糖控制不良，或血糖波动很大的糖尿病患犬易引起白内障。
6.5 其他
肥胖也是引起犬糖尿病的诱因，或用胰岛素后血糖控制不良。因肥胖会引起碳水化合物不耐受。当母犬处于间情期，雌激素的分泌也会干扰胰岛素的作用，引起血糖控制不良。有资料表明绝育的母犬可减少患糖尿病的风险。
7 小结
此病例从诊断到出院，共住院一个月时间，所有医护人员参与其中，不断监测血糖和离子，调整治疗方案。能把一个复杂的糖尿病酮症酸中毒稳定住，医院必须要有足够的医护人员，和良好的监测设备，可监测血磷，血钾。
糖尿病酮症酸中毒是兽医内科中最难治疗的代谢性疾病。即使采用了完善的预防措施和最佳治疗方案，一些病例死亡仍难以避免，有30%的病例出现死亡，通常是由于严重的潜在性疾病，如少尿性肾衰竭，坏死性胰腺炎，或严重的代谢性酸中毒。若及时采取合理的治疗措施，把DKA控制住完全可以。
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