一、主要诱因
1、糖尿病：新发病、控制不佳、治疗中断、胰岛素泵故障等。
2、急性疾病：感染、心肌梗死、急性胰腺炎、腹部严重疾病、脑血管意外、严重烧伤、肾功能衰竭等。
3、药物：噻嗪类利尿剂、甘露醇类脱水剂、β-受体阻滞剂、苯妥英钠、糖皮质激素、地达诺新、顺铂、L-门冬酰胺、生长激素抑制激素、静脉输入营养液等。
4、药物滥用：酒精、可卡因等。
二、诊断
1、病史：常呈急性发病。在发病前数天，糖尿病控制不良的症状已存在，但酮症酸中毒的代谢改变常在短时间内形成(一般>24h)。有时所有症状可骤然发生，无任何先兆。
2、临床表现：最常见为恶心、呕吐、弥漫性腹痛，其它的有多尿、多饮、多食、体重减轻、脱水、虚弱无力、意识模糊，有可能最终陷入昏迷。
3、体格检查：皮肤弹性差、Kussmaul呼吸、心动过速、低血压、精神改变。
4、实验室检查：应包括
(1)糖化血红蛋白、血糖、尿素氮/肌酐、血酮、电解质、渗透压、尿常规、尿酮、血气分析、血常规、心电图。
(2)若怀疑合并感染，还应进行血、尿和咽部的细菌培养。
(3)如有相关指征，还应做胸部X线片。
★DKA的诊断标准
指标
DKA
轻度
中度
重度
血糖(mmol/L)
>13.9
>13.9
>13.9
动脉血pH值
7.25～7.30
7.00～<7.25
<7.00
血清HCO3-(mmol/L)
15～18
10～<15
<10
尿酮
阳性
阳性
阳性
血酮
阳性
阳性
阳性
血浆有效渗透压
可变的
可变的
可变的
阴离子间隙
>10
>12
>12
精神状态
清醒
清醒/嗜睡
木僵/昏迷
(4)结果：
①当血酮≥3mmol/L或尿酮阳性，血糖>13.9mmol/L或已知为糖尿病患者，血清HCO3->18mmol/L和(或)动脉血pH值>7.3时，可诊为糖尿病酮症。而HCO3-<18mmol/L和(或)动脉血pH值<7.3，即可诊断为DKA。如发生昏迷可诊断为DKA伴昏迷。
②正常的阴离子间隙范围在7～9mmol/L，若>10～12mmol/L表明存在阴离子间隙增加性酸中毒。
③白细胞计数>25.0×109/L，提示体内有感染。
④若高血糖患者血钠浓度增加，提示严重水丢失。
⑤有效渗透压不高(≤320mmol/L)的糖尿病患者中，出现木僵或昏迷状态要考虑到引起精神症状的其他原因。
⑥若血钾浓度低于正常，提示机体内的总钾含量已严重缺乏。
三、治疗
1、原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。
2、方法：补液、胰岛素、补钾、补碱及磷酸盐治疗。
★成人高血糖危象治疗流程
3、治疗：
(1)建议初始补液速度：第1小时1000～1500ml(视脱水程度可酌情增加至2000ml)；第2小时1000ml；第3～5小时500～1000ml/h；第6～12小时250～500ml/h。
(2)补钾措施：
①血清钾>5.2mmol/L，不需额外补钾，1小时内复查。
②血清钾4.0～5.2mmol/L，静脉补液增加氯化钾0.8g/L·h。
③血清钾3.3～4.0mmol/L，静脉补液增加氯化钾1.5g/L·h。
④血清钾<3.3mmol/L，优先补钾。
(3)无休克者可用静脉血pH值评估治疗效果，而静脉血pH值比动脉血pH值低0.02～0.03。
(4)若患者无特别严重的酸碱代谢紊乱、不伴有休克或严重高钾血症，则不需要进行碳酸氢盐治疗。严重酸中毒的患者使用碳酸氢盐时应谨慎，加强随访复查，以防过量。
(5)对心力衰竭、贫血、呼吸抑制及血浆磷酸盐浓度<0.3mmol/L的患者可补充磷酸盐。方法为磷酸钾4.2～6.4g加入输液中，并建议以KCl(占2/3)加磷酸钾(占1/3)的配比。治疗过程中须监测血钙。
4、缓解标准：
(1)血糖<11.1mmol/L，血酮<0.3mmol/L，血HCO3->15mmol/L，静脉血pH值>7.3，阴离子间隙<12mmol/L。
(2)不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解。
5、治疗有效评估：
(1)血糖≤11.1mmol/L时，须补充5％葡萄糖并调整胰岛素给药速度，以维持血糖值在8.3～11.1mmol/L。
(2)血酮<0.3mmol/L。
(3)阴离子间隙7～9mmol/L。
(4)血钾3.5～4.5mmoL/L。
(5)Na 为135～145mmol/L。
(6)血浆渗透压目标值为285～295mmol/L。
(7)肾功能目标值：血肌酐55～120umol/L。
四、并发症的预防
1、低血糖。
2、低血钾：当血钾降至5.2mmol/L后，有足够尿量(>40ml/h)的前提下，应开始补钾。
3、高氯性代谢性酸中毒：限制氯离子用量可减轻高氯性代谢性酸中毒程度，但氯离子升高呈自限性，且与有害的临床表现不相关。
4、脑水肿
(1)临床表现：头痛、意识障碍、昏睡、躁动、二便失禁、视乳头改变、心动过缓、呼吸骤停。如病情进展迅速，可不出现视神经乳头水肿。
(2)当患者血糖降至11.1mmol/L时，要增加葡萄糖输注，避免血浆渗透压下降过快。
5、血栓形成：对于血栓形成的高危患者可预防性使用低分子量肝素。
五、儿童与青少年DKA的诊断与治疗
1、临床表现：多发于10岁以上患儿，临床表现可不典型，或以呼吸道感染、消化道症状、急腹症等前来就诊。
2、诊断：对于不明原因的酸中毒、昏迷患儿，应首先了解有无糖尿病的病史，并行尿糖、血糖和电解质检查，及时确诊。
★儿童及青少年DKA主要诊断标准
指标
DKA
轻度
中度
重度
pH值
<7.3
<7.2
<7.1
HCO3-(mmol/L)
<15
<10
<5
血酮(mmol/L)
>3.0
血糖(mmol/L)
>11.1
3、治疗：治疗过程与成人患者类似。
(1)补液：第1小时用生理盐水，输注速度以10～20m1/kg·h为宜。前4h内补液总量不超过50ml/kg。继续输入液量以48h内均匀补足丢失液量为度。24h时生理盐水(根据血钠水平酌情输入0.45%氯化钠)输入量约7.5ml/kg·h。
(2)胰岛素：开始以0.1u/kg·h的速度持续静脉滴注短效胰岛素。当血糖降至11.1mmol/L时，开始改为输注5%糖盐水(含葡萄糖浓度一般最高不超过12.5%)，并调整胰岛素用量，使血糖维持在8.3～11.1mmol/L，直至患儿可进食及饮水。当血酮<1.0mmol/L时，可转为皮下胰岛素治疗。
(3)补钾：最初补液时若无血钾数据，在输入含钾液之前应先用心电监测，若无高钾证据，则尽早使用含钾液体。静脉补钾停止后改为氯化钾1～3g/d口服1周。
(4)如有充血性心力衰竭、贫血或其他缺氧情况时是使用磷酸盐的指征。
(5)补碱：当动脉血气pH<6.9、休克持续不好转、心脏收缩力下降时可考虑使用。通常用5%的碳酸氢钠1～2ml/kg稀释后在1h以上时间内缓慢输入，必要时可以重复。
(6)一旦发现脑水肿，立即采取以下措施：①排除是由低血糖引发；②一旦发现头痛或脉搏变慢等症状时立即给予甘露醇0.5～1.0g/kg(20%甘露醇2.5～5.0ml/kg，20min内)；③首日限制静脉补液量至总液量的1/3，72h内补足液体总量；④转移至儿科ICU；⑤一旦病情稳定，可行头颅CT以排除其他诊断(如血栓形成、出血或梗死)；⑥若治疗2h后无效果需重复同剂量甘露醇。
★儿童DKA诊治流程
六、老年DKA的诊断及治疗
1、临床表现：感染是老年病情诱发或加重的主要原因。最常见有肺炎及尿路感染，大部分发病时伴发局部或全身性感染。脱水的典型表现包括黏膜干燥、皮肤弹性变差、低血压和心动过速等。出现Kussmaul呼吸、腹痛、恶心及呕吐较明显。
2、治疗注意事项：
(1)凡原因不明的胸闷、气促、昏迷或腹痛伴频繁呕吐的老年患者，在明确诊断之前，不能输注大量葡萄糖液或使用糖皮质激素。
(2)补液成分首选等渗液体。在纠正脱水状态时，胃肠内补液安全实用。
(3)使用胰岛素应注意避免血糖下降过快。
(4)积极补钾，并注意及时复查血钾。
(5)应用强有力的广谱抗生素，及早控制感染。
(6)在治疗中要尽量改善心、脑、肾等重要脏器的功能。
——摘自中华糖尿病杂志 8月第5卷第8期 《中国高血糖危象诊断与治疗指南》
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