原标题丨子宫畸形：宫腔镜手术的方法
来源丨-Vol. 6 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 3 P. 14 -17
作者丨Mounir M Khalil
译者丨苏丹
审校丨夏恩兰
单位丨首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心
子宫畸形是一种并不少见的疾病，普通女性中的发病率为5%，在生育相关问题的女性中发病率可高达16%。子宫畸形起源于女性生殖道唯一的胚胎发育过程，其中两个中空的管状结构(苗勒管)在中间处融合 (从尾部开始向上)，然后中央部分再吸收(从尾端开始，有些理论认为是从尾侧和头侧同时开始)形成宫腔。子宫畸形是由下列三种机制中的一种或多种部分或全部失败而引起：发育、融合和吸收。例如，发育不良导致子宫缺失或单角子宫；融合失败导致双子宫或双角子宫；吸收失败导致纵隔子宫。许多分类方法被用来总结和对子宫畸形进行分类，其中包括着名的ESHRE/ESGE分类（图1）和ASRM分类。
图1: ESHRE/ESGE女性生殖系统畸形分类子宫畸形影响生育力的机制包括：Ⅰ-宫腔容积受限导致妊娠过程失败Ⅱ-子宫解剖异常导致血供异常，与胚胎发育不一致Ⅲ-肌肉结构的改变导致子宫收缩异常Ⅳ-无交通的功能性残腔可引起经血积聚、周期性疼痛、经血逆流和子宫内膜异位症子宫畸形对生育的真正影响、不同子宫畸形导致流产的方式以及子宫畸形治疗的结局存在争议。宫腔镜在不同子宫畸形的治疗中起着重要的作用。它是一种微创干预方式，潜在效益大，风险相对较低。当宫腔镜涉及到子宫畸形矫形时，需要牢记如下两条规则：1.诊断从外部开始，矫形从内部开始子宫的外部轮廓对于确定子宫畸形的类型至关重要，因此应当首先进行。经阴道三维超声是最简单、最廉价的检查方法。2.宫腔镜对宫腔矫形的潜力受限于子宫的外形宫腔镜只能在宫腔内操作，不能改变子宫外部轮廓的形状/大小，宫腔镜矫形的主要目的是形成具备妊娠能力的、最大的“有功能”的宫腔。在这种情况下，将诊断过程、分类和患者治疗整合到一个流程图中，可以指导诊断、治疗、结果和预后，使路线最短。这项工作的目的是将注意力从“分类”和“命名”问题转移到“治疗性诊断”方法上。(图2)
图2：子宫畸形宫腔镜手术的综合诊断、治疗、预后和结局示意图
手术治疗（子宫矫形术）
针对不同的子宫畸形有不同的宫腔镜下子宫矫形方法。可通过如下方式进行：剪刀：一种安全的选择，但由于无法进行凝血，术野会因为出血变得不清晰。从长远来看，机械剪刀的性价比最低。理想情况下，剪刀应该只用于较小的病变。激光：一种高端技术，如果可用的话，是非常安全和性价比高的工具。双极电极棒：通过常规的宫腔镜的双极电极棒很受欢迎，但在大的病变中应用较少。电切镜：是用于矫形术最常见和实用的器械，但需要较高的培训和经验，如果使用不当，潜在风险较高。由于电流通路和膨宫介质的性质（双极电切镜使用生理盐水，单极电切镜使用非电解介质）的限制，双极电切镜比单极电切镜更安全。新一代的微型电切镜现在可以有更小的内径（如Gubbini 16Fr微型电切镜），能在不进行宫颈扩张的情况下使用。
中央子宫矫形术
子宫纵隔将宫腔分成两部分，限制了胎儿的生长，导致妊娠中期反复流产或足月时胎位不正(大部分是臀位)，同时宫壁的血供受限干扰了胚胎种植。子宫纵隔是最常见的子宫畸形。幸运的是，一旦纵隔被修复，宫腔可以保持正常的形态和大小。子宫纵隔可以是完全的（延伸至宫颈）或不完全的（不完整，未延伸至宫颈）。较少见的子宫畸形包括不对称的子宫纵隔（不均等的两个宫腔）和Robert子宫（由于隔板阻塞致半子宫封闭的不对称的纵隔）。宫腔镜下纵隔切除术是分离子宫的前后壁，从隔板直至宫底。（图3）输卵管开口是术中的主要标志，可以引导纵隔切割方向，避免进入子宫前壁或后壁，还可以指示切割的水平，指示何时停止操作，以避免穿孔或宫底变薄。
图3：切除之前的纵隔
侧壁子宫矫形术
子宫侧壁增厚形成T型宫腔，是乙烯雌酚暴露的女性最常见的典型畸形。它不但限制了宫腔的容积，额外的肌层还增加了子宫的收缩，干扰胚胎着床。T型子宫变异包括I型子宫和Y型子宫(在T型宫腔中存在一个小的纵隔)。侧壁子宫矫形术是通过切割子宫的两侧壁，直到在全景视图中(即当宫腔镜顶端处于宫颈内口水平时)可以看到两侧输卵管开口，从而使宫腔恢复三角形形状。（图4）
图4：T型子宫的侧壁子宫矫形术
扩大子宫矫形术
双角子宫、单角子宫和幼稚子宫等子宫畸形无法通过宫腔内矫形，宫腔镜手术几乎无能为力。扩大子宫矫形术是在子宫侧壁上切开3毫米深的纵向切口。（不同研究中切口位于前壁/后壁，或在四壁）。（图5）术后宫腔容积增大，但对生育结局的直接影响尚需充分研究进行证实。
图5：扩大子宫矫形术的说明宫底横断面：左图是扩大切口切开后（蓝色）。右图显示切口内表面展开成为子宫内膜部分的扩大宫腔。
术后管理
宫腔镜手术后，应采取措施预防或减少手术造成的创面粘连。这些措施包括补充激素（雌激素），机械屏障（宫腔球囊，透明质酸凝胶）和有机物质（PRP，羊膜）。在2-3个月经周期后通过宫腔镜进行“二探”是一种有效的方法，不仅可以发现新形成的粘连，还可以分离并评估创面处内膜的生长情况。-完-
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