第一章 总论
第一节 血液系统解剖
血液系统由血液和造血器官组成。血液由血浆及悬浮其中的血细胞（红细胞、白细胞和血小板）组成。造血器官主要包括骨髓、脾、胸腺和淋巴结。
各种血细胞与免疫细胞均起源于造血干细胞（HSC）。HSC可以增殖、分化为各种红细胞、粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、血小板和单核细胞。骨髓是人体出生后的主要造血器官，HSC主要存在于骨髓中。骨髓的造血微环境由基质细胞、细胞因子及细胞外基质组成。淋巴系统包括淋巴结、脾、胸腺、扁桃体等淋巴器官及肠等器官所含的淋巴组织。胸腺淋巴细胞为T淋巴细胞，负责细胞免疫。
第二节 血液系统生理
血液由细胞成分和液体成分组成，细胞成分中包括红细胞、各种白细胞及血小板；液体成分即血浆，包含有各种具有特殊功能的蛋白质及某些其他化学成分（旧称胶体成分与晶体成分）。将血液采集后立即与一定的抗凝剂混合，放入血细胞比容管中离心30分钟（3000 r/min），可见到血液分为三层：上层为淡黄色透明液体，即血浆，占总体积的50%-60%；下层为红色的红细胞层，占总体积的40%-50%，即通常测定的血细胞比容；上下层之间，还有一层菲薄的白细胞和血小板层，通常称浅黄色层。从这种分层可知红细胞的相对密度大，白细胞和血小板次之，血浆相对密度最小。血液的非细胞成分指血浆或血清。如果在血液中加入抗凝剂，离心分离出的上清液即为血浆；如果不加抗凝剂，几分钟后血液就会凝固成胶冻状的血块。在37℃水浴中放置30分钟或更长时间后，血块回缩，体积变小，而挤出淡黄色液体，即为血清。血清与血浆的成分基本相同，血清只是缺少部分凝血因子，如因子Ⅰ（纤维蛋白原）、因子Ⅱ（凝血酶原），凝血因子Ⅴ、Ⅷ等。
第三节 骨髓的结构与功能
成人骨髓位居椎骨、胸骨、肋骨、盆骨等处，其次为长骨和颅骨，组织共重约1千克。儿童造血以长骨和颅骨为主，成年期这些外周区间的造血骨髓即为脂肪组织所取代。成人某些疾病如严重贫血、骨髓衰竭、骨髓纤维化、和血液系统恶性病变时，胚胎时主要造血部位的肝和脾，又可恢复造血功能。
事实上，骨髓是人体最大的器官。它是一种海绵状、胶状或脂肪性组织，封闭于坚硬的骨髓腔内，被骨小梁分开。骨髓分为红骨髓和黄骨髓两种。婴幼儿时期骨髓腔中充满红色骨髓，内含大量发育中的红细胞，造血十分活跃。大约5岁以后，长骨骨干的骨髓腔内出现黄色骨髓。这一转变过程是黄髓从远端呈向心性扩展，逐渐替代红骨髓。至成年人仅肱骨的上1/3和股骨的上1/3，颅骶骨、胸骨、肋骨、肩胛骨、脊柱及髂骨仍为红骨髓。骨髓腔的体积出生时约占人体的1.4%，约为65g，成年时则为体重的3.5-4.6%，约为1600-3700g，平均2800g，相应地血容量出生时占体重的8%，成年仅为体重的7%。
正常骨髓约50%为造血细胞，50%为脂肪，前者围绕窦状隙排列成索状，血管很多。成年期脂肪所据空间增大，但必要时任何年龄皆可为造血组织所取代。造血细胞包括多能干细胞小库（由类似淋巴细胞的小细胞构成），定向谱系增生细胞的大库（粒：红前体之比正常为3-5:1），以及粒、红谱系分裂期后成熟中细胞大库。还有数量较少的巨核细胞（分化为血小板）、浆细胞（产生免疫球蛋白）、网状细胞和淋巴细胞。无论红或粒谱系，由干细胞分化为成熟子细胞约需时1周，骨髓备有可供1周需要的成熟的红细胞和白细胞。循环中多形核白细胞的半寿期约6小时，血小板8-10日，红细胞则为120日；故粒细胞库的释放比红细胞库快得多，后者是以每日0.8%的速率更新的。由于末梢血中粒细胞:红细胞:血小板约为1:1000:100，故每日由骨髓释放出的3型细胞数大致相等。
一、骨髓的结构
骨髓由神经、血管、基质细胞等组成，其间充以各种造血细胞。
二、骨髓的功能
（一）造血功能 成人中的红细胞、粒细胞、血小板和部分淋巴细胞，都由红骨髓生成。骨髓每天生产的红细胞数约为1011/kg体重，粒细胞约为1.6×109/kg体重。人B淋巴细胞也是由骨髓产生的。
（二）防御功能
红骨髓中的巨噬细胞可以吞噬细菌、毒物。另外，衰老的红细胞也由巨噬细胞清除，特别在溶血性贫血时，可见大量巨噬细胞，其胞浆内含有大量次级溶酶体。血红蛋白所含的铁由巨噬细胞储存，以备重新利用。
（三）免疫功能
骨髓是B淋巴细胞的产生地，并向胸腺提供造血干细胞，在胸腺发育成T淋巴细胞。骨髓中还有浆细胞，可分泌免疫球蛋白。
（四）其它功能
骨髓中含有未分化的间充质细胞、成纤维细胞以及成骨细胞、破骨细胞等，具有一定创伤修复及成骨作用。
第四节 血液病的特点
血液系统疾病指原发（如白血病）或主要累及（如缺铁性贫血）血液和造血组织与器官的疾病。换句话说，反映造血系统病理生理以及血浆成分发生异常的疾病，均属于造血系统疾病，习惯上称为血液病（blood disorders）。
血液不是一个定形的器官，它以液体状态不停地在体内循环，灌注着每一个器官的微循环。血液与人体的各种组织相互依存、相互影响的特殊解剖和生理关系，确定了在血液或造血器官发生病理变化时，可能发生各个组织器官疾病的症状和体征；同理，各个组织器官的疾病也可产生血液和造血器官的异常表现。血液的特点决定了血液病的特点。
一、血液病的症状和体征常无特异性 常见血液病的症状体正如贫血、出血、淋巴结和肝脾肿大，也可见于其他许多疾病，要求临床医生熟悉和掌握各种血液病的细微差别、特征及伴随现象等，为实验室检查提供线索或依据。
二、继发性血液学异常多见 许多全身性疾病都能引起血象的改变，如各种感染、肝、肾、内分泌疾病和肿瘤都可出现贫血、出血等症状，找出原发病的病因，进行针对性的治疗，是治疗成功的关键。
三、实验室检查对血液病的确诊很重要 很多血液病需要实验室检查予以确诊，疗效的观察也离不开实验室检查的结果。
第五节 血液病常见症状与体征
一、贫血 贫血是血液病最常见的症状。引起贫血的原因很多，因具有共同的病理基础即血液携氧能力降低，致使各组织系统发生缺氧改变，所以临床表现相似。一般表现为皮肤粘膜苍白，尤以面色苍白最为常见。临床多以观察指（趾）甲口唇粘膜和睑结膜等处较可靠。贫血的严重程度和发展的速度以及贫血的原因，决定其临床表现的严重性，轻者可无任何感觉；重者可有心血管和呼吸系统功能障碍的表现，如心慌、气短等，并在劳动时加重；严重者甚至发生贫血性心脏病或心功能衰竭。此外患者常有头痛、头晕、眼花、耳鸣、注意力不集中、记忆力下降及四肢乏力、精神倦怠等症状。重者可有低热（因基础代谢增高）、食欲减退、恶心、腹胀、便秘、腹泻等表现（与胃酸缺乏、胃粘膜萎缩有关）。
二、出血倾向 血液病出血的特点所为周身性，另一个特点是出血程度和引起出血的创伤极其不成比例，甚至可没有创伤史。临床以自发性皮肤、粘膜紫癜为主者是毛细血管型出血的特征；而外伤后深部组织出血与血肿形成，及非损伤性关节积血或皮肤粘膜持续渗血不止，则是凝血机制异常出血的特征。凡有自发的广泛或局部皮肤、粘膜、关节、肌肉出血，或外伤、手术后出血不止，或兼有家族成员有出血史者，均提示有止血机制异常之可能。
三、发热 发热是造血系统疾病的常见症状。血液病发热多属感染性。临床上常出现发热的血液病有白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、朗格汉斯细胞增生症、反应性噬血细胞增生症及粒细胞缺乏症。造血系统疾病发热的机制主要是两方面：一是因粒细胞减少、免疫功能减退引起的各种病原体感染，这是感染性发热；其二是造血系统本身引起的发热，大多系肿瘤性发热，如淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病等引起的非感染性发热，由于肿瘤组织核蛋白代谢亢进，与肿瘤细胞坏死、人体白细胞对组织坏死的反应以及肿瘤组织本身释放的内源性质热源等有关。其中淋巴瘤和恶性组织细胞病等可引起较长时期的发热，在确诊之前，经常成为临床上的“发热待查”，不易明确诊断。淋巴瘤尤其是霍奇金病，常可引起特征性周期热，亦称Pel-Ebstein热。
四、淋巴结与肝脾肿大 是造血系统疾病的常见体征主要见于造血系统肿瘤浸润、因骨髓病变引起的髓外造血，脾肿大尚见于溶血性贫血，因红细胞破坏过多引起脾组织增生所致。可见于淋巴瘤、淋巴细胞白血病（急性和慢性）、粒细胞白血病（急性和慢性）、血管免疫母细胞淋巴结病、浆细胞病（包括多发性骨髓瘤、Waldenstrǒm巨球蛋白血症、重链病及淀粉样变）、朗格汉斯细胞增生症和恶性组织细胞病、原发性骨髓纤维化、类脂质沉积症等。溶血性贫血尤其是血管外因素引起的，以及脾功能亢进等都可致脾肿大。
第六节 血液系统疾病的诊断方法
一、基本方法
造血系统疾病诊断的基本方法和内科其他系统疾病一样，主要依靠详细询问病史，全面的体格检查，结合有针对性的实验室检查，进行正确的临床思维，一般都能获得正确的诊断。由于许多其它系统疾病都可以有血液学的表现，如贫血、白细胞增多和减少、血小板减少、高球蛋白血症等；而造血系统疾病的某些临床表现如发热、淋巴结、肝、脾肿大，又常见于其他系统疾病，缺乏特异性。因此，对血液科的临床医师来讲，必须具有扎实的内科基础，才能对造血系统疾病进行正确的诊断。
二、血细胞计数和白细胞分类计数
血细胞计数包括红细胞、白细胞和血小板计数以及白细胞分类计数，是造血系统疾病诊断最基础的工作。目前各医院相继采用自动血细胞分析仪，常用的是电阻法血细胞分析仪。
三、骨髓检查
临床上骨髓检查习惯上指骨髓细胞形态学检查。而实际上骨髓检查的含义更广，它不仅包括细胞形态学检查，还包括骨髓或组织检查及骨髓病理学检查、骨髓细胞电镜检查、骨髓细胞遗传学检查、骨髓细胞分子生物学检查及骨髓造血祖细胞培养等。尽管分子生物学发展迅猛，但迄今骨髓细胞形态学仍然是造血系统疾病最基本的诊断方法。
四、流式细胞术
使用流式细胞光度计（flow cytophotometer）亦称流式细胞仪（flow cytometer，FCM）进行疾病的诊断，称流式细胞术。流式细胞仪包括液流系统、光学系统、分选系统和数据处理系统。待测样本中的细胞或其他生物学颗粒性物质，经液流系统单个地流过流式细胞仪中激光照射的区域，细胞受激光的激发产生信号，被仪器中信号接受器接受并防大，这些放大了的信号经计算机分析并以图表的形式直观地显示出来。通过分选系统还可以将某些类型的细胞群筛选出来。流式细胞仪产生并分析的信号主要有光散射信号和荧光信号。光散射信号的强弱可以反映细胞的大小、形态及胞浆颗粒化的程度等。依荧光素的不同，用不同波长的激光激发可反映不同的细胞生物学特性。FCM在造血系统疾病诊断上的应用，是血液病诊断史上的一个重要发展。
五、分子生物学技术
分子生物学技术包括聚合酶链反应（PCR）、Southern印迹杂交、限制性片段长度多态性（RFLP）、等位基因特异性寡核苷酸探针（ASO）、单链构象多态性（SSCP）等在造血系统疾病诊断中的应用，使血液病的诊断有了质的飞跃，对过去认识不清的疾病有了新的认识。目前，分子生物学技术已深入到白血病和淋巴增生性疾病的基因诊断和分型。慢性粒细胞白血病Ph染色体t（9；22），形成BCR/ABL融合基因；急性早幼粒细胞白血病t（15；17），形成PML/RARα融合基因；以及免疫球蛋白重链（IgH）和T细胞受体（TCR）基因的重排，有助于识别恶性淋巴增生性疾病的T、B细胞起源等，都已在临床上广泛应用。应用RT-PCR方法测定白血病细胞WT1mRNA水平，对白血病的预后估计以及微量残留病的检测都有重要意义。应用定量PCR(qPCR)或逆转录PCR(RT-PCR)方法检测mdrl mRNA，已在临床上广泛应用于多药耐药的诊断。基因芯片技术已用来筛选致病基因。分子生物学技术已广泛应用于遗传性血液疾病的诊断和产前诊断。
六、影像学诊断
影像学诊断在造血系统疾病诊断中的应用近年来也有很大进展。影像学诊断尤其对淋巴瘤和淋巴瘤的临床分期具有重要价值。影像学诊断对多发性骨髓瘤及朗格汉斯细胞增生症等的诊断也有重要价值。
第七节 造血系统疾病的治疗方法
一、补充治疗 采用缺什么补什么，缺多少补多少的原则，治疗造血因子缺乏的血液病，如缺铁性贫血的铁剂治疗，缺乏叶酸或维生素B12引起的巨幼细胞性贫血，应补充叶酸或维生素B12。遗传性或获得性凝血因子缺乏患者主要也采用补充治疗原则。肾性贫血补充红细胞生成素，亦可看成内分泌激素的替代治疗。
二、免疫抑制治疗 免疫机制介导的血液病，如原发性再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等均可选用免疫抑制治疗，包括肾上腺皮质激素、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）和抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、环孢素、大剂量静脉应用丙种球蛋白等。
三、抗肿瘤化学治疗 目前，对造血系统恶性肿瘤的主要治疗方法是抗肿瘤化学治疗（化疗）。近代肿瘤化疗始于20世纪40年代，到60年代末，大部分目前常用的化疗药物已出现，并开始认识肿瘤细胞动力学及化疗药物药代动力学的重要性。其后，依据肿瘤细胞动力学，设计出联合化疗方案。到了70年代，已有不少成熟的联合化疗方案，如治疗急性髓细胞白血病的柔红霉素+阿糖胞苷（DA方案），治疗急性淋巴细胞白血病的长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松（VDLP方案）
四、造血因子的应用 上世纪80年代中期由于DNA重组技术的发展可以生产大量高纯度的造血细胞因子，为临床应用开辟了广阔的前景，也是临床治疗学上划时代的成就。近年来又重组技术生产的干扰素、红细胞生成素和集落刺激因子，已在临床上广泛运用，积累了不少经验。血小板生成素也已投入临床使用。
五、造血干细胞移植 造血干细胞移植包括异基因骨髓移植、同基因骨髓移植、自身骨髓移植和周围血造血干细胞移植及脐血移植。异基因造血干细胞移植又可根据预处理方案，分为骨髓清除和非骨髓清除两种。造血干细胞移植在上世纪80年代开始发展迅速，其适应症已从造血系统肿瘤扩展到实体瘤及某些遗传性疾病。异基因骨髓移植已成为根治部分重型再生障碍性贫血及慢性粒细胞白血病的有效方法。
六、基因治疗与分子靶向治疗 造血系统的基因治疗总的来说尚处于临床前实验研究阶段。分子靶向治疗直接作用于靶基因或其表达产物而达到治疗目的，使治疗恶性血液病具有高度选择性。例如，甲磺酸伊马替尼（ST1571或格列卫）通过取代BCR/ABL融合蛋白中的ATP而阻断ABL酪氨酸激酶的持续磷酸化，从而达到抑制Ph染色体阳性白血病细胞的增殖并诱导其凋亡，已在临床应用，并取得显着效果。这是分子靶向治疗的范例。其他分子靶向治疗方法有反义核酸、核酶、小干扰RNA（small interfering RNA，SiRNAs），尚处于实验阶段。
第八节 中医对血液病的认识
中医认为，六淫、工业废气等外邪侵袭、急慢性出血、寄生虫病、久病或病后体虚、饮食不节、禀赋不足，或脏腑功能失调所致的痰浊、瘀血等病理产物，皆可使脾胃运化失常，血液因心失所主、肝不藏血、肾失封藏等而发生本系统疾病。
一、血液的生成、储藏和调节
（一）血液的生成 中医认为水谷精微是造血的原料。“五谷之精液，和合而为血”，“血者，谷之精也。”而心、肝、脾、肾、胃等脏腑和气（尤其是脾胃之气），均与造血有关；任何一脏有病变，都可影响造血，其中又与肾关系最为密切。
（二）血液的储藏和调节 肝藏学，脾统血，“夫脾健则能摄血，肝平则能藏血”。说明肝有储藏血液的功能，对全身的血量和分布，起到调节作用。脾能统摄全身的血液，既是储血的脏器，又能管理血液的运行，而不流于脉外。肝的藏血功能发生障碍，既会影响血量的调节，还会发生出血。脾气虚弱，则气不摄血，血失所统，而妄行于血脉之外。
二、血液病的病因病机 血液病的致病因素很多，有外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳倦过度、痰浊瘀血、疫疠毒邪等不同病因。
（一）外感六淫 外感六淫是引起血液病发生的主因，而其中以火邪为主。
（二）七情内伤 内伤七情可直接影响人体气血阴阳的调和，损伤脏腑，使人体血液的化生、运行等发生障碍，从而引起血液病。
（三）饮食不节 饮食不节，损伤脾胃，气血生化乏源，或脾不统血，可见贫血、出血、瘀血、痰浊等证候。
（四）劳倦过度 劳神劳力过度，耗伤人体气血，或房劳过度，耗伤肾精，均可导致多种血液病的发生。
（五）痰浊瘀血 痰浊和瘀血既是血液病变中形成的病理产物，又是血液病中的致病因素，如血液病中的肝脾肿大、造血系统的恶性肿瘤多与此有关。
（六）疫疠毒邪 疫疠毒邪致病起病急，病情重，是血液病的常见因素之一，如急性再障、急性白血病等，大多有疫疠毒邪侵害而发生。
三、血液病的治则 血液病的中医治疗既要体现辨证论治的基本精神，又要遵循相应的原则。
（一）辨明标本，权衡缓急 急则治其标，缓则治其本，标本兼治，以本为首要。
（二）调整阴阳，以平为期 祛其有余，补其不足。对阴阳偏盛的证候，可采用“损其有余”的方法治之；对阴阳偏衰的证候，可选择“补其不足”的方法治之；而阴阳两虚的证候，则应阴阳具补，以求平衡。
（三）扶正祛邪，以正为本，“实则泻之”，“虚则补之”。以正虚为主者，应以扶正为主，兼顾祛邪；以邪实为主者，则以祛邪为主，兼顾扶正。
（四）防重于治 血液病的发生多是有病因的，防止各种病因对造血系统的侵袭，是避免和减少血液病发生的重要方法。如杜绝化学品的污染，加强对药物使用的检测，避免超标准的电离辐射等，对预防血液病的发生具有实际意义。
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