卢炜莹 陈蕾南方医科大学口腔医院牙体牙髓科
盘杰南方医科大学口腔医院口腔颌面外科
一般情况：女，47岁，
现病史：因右下后牙慢性牙髓炎在南方医科大学口腔医院行根管治疗，病历记录患牙为C型根管，近中根管中下段钙化不通。治疗后无不适，6月患牙无诱因出现咀嚼疼痛。否认咬硬物史。否认全身系统性病史，否认药物过敏史。
临床检查：47/合面大面积树脂充填物，边缘色素沉着，未探及继发龋坏及明显隐裂纹，叩痛（+），无松动，牙龈未见明显异常，牙周探诊深度2-3mm。（图1）根尖X线片示47髓室及根管内致密充填物，近中根管中下段欠填伴根管影像消失，远中根管少许超填伴根尖周低密度影。（图2）
诊断：47慢性根尖周炎。
治疗计划：考虑患牙根尖周炎症持续存在可能的原因：C型根管存在根管钙化，初次根管治疗不彻底，根管内残存的微生物引起根尖周慢性炎症持续存在；根管充填物超填，引起根尖周异物反应。由于患牙为C型根管，解剖结构复杂，近中根管中下段钙化并伴有远中根管充填物超填，根尖炎症持续存在，根管再治疗远期成功率极低。
此外，患牙所处牙列解剖位置靠后，咬肌肥厚，邻近下牙槽神经管，颊侧骨皮质有外斜线加强，显微根尖外科手术视野不佳，创伤较大，风险极高。同时，患者保留患牙的意愿强烈。在告知患者手术风险并获得其知情同意后，最终选择行意向性牙再植术。
图1 术前口内照
图2术前X线片
图3牙槽窝待植图
图4离体牙颊面观
图5离体牙远中面观
图6 切除病变根尖3mm
图7超声倒预备
图8 超声去除牙石及可疑炎性肉芽组织
图9 三用枪轻吹干燥根尖
图10 iroot BP Plus倒充填后
图11 再植
图12 缝合后固定
图13 术后即刻X线片
图14术后1月X线片
图15 术后半年：牙周探诊2-3mm
图16术后半年X线片
图17术后2年半
图18术后2年半X线片
讨论
下颌第二磨牙根管系统复杂，变异较多，文献报道中国人下颌第二磨牙C型根管发生率大于30%[3, 4]，并且C型根管因其复杂的解剖变异为根管治疗带来极大挑战[5]，一旦出现根管治疗失败，则根管再治疗的难度更大。本病例中的下颌第二磨牙为C型根管，初次根管治疗失败，并伴有根管中下段钙化和远中根管充填物超填，根管再治疗远期成功率低。
此外，由于下颌第二磨牙在牙列所处的解剖位置靠后，咬肌肥厚，邻近下牙槽神经管，颊侧骨皮质有外斜线加强，显微根尖外科手术视野不佳，创伤大，风险高[6]。Shon[7]等认为，对于因根尖分歧和根尖堵塞导致根管治疗失败的下颌第二磨牙C形根管，意向性牙再植可以作为一种很好的替代治疗方案。因此，在术前充分评估操作的可行性并取得患者知情同意后，考虑行意向性牙再植术。
意向性牙再植术能在体外直视下彻底清除根尖周及根管内感染物及异物，并在显微镜辅助下发现牙根的细微裂纹，有利于判断患牙的炎症来源并彻底清除，促进再植牙根尖周组织的愈合。
牙根吸收是再植牙失败的主要原因之一，而牙周膜损伤是引起牙根吸收的重要因素。过长的牙齿离体操作时间、牙齿脱水、创伤均可导致牙周膜损伤。因此，保护牙周膜对手术成败至关重要。为尽量减少体外操作时间，本病例由2位术者共同完成，患牙体外操作时间不超过10min。随访结果显示，患牙牙周膜结构清晰，且术后1个月拆除固定材料后患牙在牙合力的作用下逐渐向近中移动，恢复正常的邻接接触关系，说明再植牙达到了理想的牙周膜愈合。
本病例使用的根尖倒充填材料iRoot BP Plus[9]是一种具有良好临床应用前景的新型预混合生物陶瓷材料材料，其优良的理化性能和生物学性能有助于提高再植的成功率。
再植牙的固定方法很多，本例患牙牙根短小，仅近中有邻牙，再植后稳定性欠佳，故采用短期粘接固定，不仅可起到分散牙合力的作用，而且弹性固定允许牙齿在愈合过程中有适当的生理动度，有利于牙周新附着形成。
综上，当患牙根管再治疗失败或不可行，存在根尖邻近下颌神经管、颏孔、上颌窦等解剖因素的限制，或患者拒绝根尖外科手术时，可考虑行意向性牙再植术保存患牙。
作者贡献声明卢炜莹：术者二，病例收集、文献查阅、文章撰写和修改；盘杰：术者一，微创拔牙；陈蕾：病例指导，文章撰写指导及修改
该病例已发表在《中华口腔医学杂志》07月
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