-05-23 11:05 | 健康临海
基本案情
3月18日，投诉举报人吴某带着病历资料来到临海市卫生监督所投诉临海市某口腔诊所存在医疗器械未按规定消毒等情况。卫生执法人员经现场核查证实：1、该口腔诊所已取得有效《医疗机构执业许可证》；2、该口腔诊所未按规定填写病历资料；3、现场未查见该口腔诊所存在医疗器械未按规定消毒情况。临海市卫生健康局对该诊所予以立案调查。
处理结果
该诊所未按规定填写病历资料，属于违法行为，依据10月1日国务院新颁布施行的《医疗纠纷预防和处理条例》，对其作出以下行政处罚：1、警告；2、罚款人民币壹万元。
法律评析
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，目前又是民事诉讼的依据，医疗损害鉴定的原始证据。
为了加强医疗机构病历监管，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，国家卫生部修订发布了《病历书写基本规范》，对病历书写的基本规范作了详尽的规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；要求医护人员必须严格按照《病历书写基本规范》，以极端负责的精神和实事求是的态度，认真书写病历。但以往的卫生法律法规并未对医疗机构及其医务人员存在的病历书写不规范行为应承担的法律责任有明确规定，10月1日国务院新颁布施行的《医疗纠纷预防和处理条例》对医疗机构及其医务人员病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出了明确规定。
本案中投诉举报人吴某提供的某口腔诊所出具的病历中，病历首页内容婚姻、工作单位、单位或住址、过敏药物等项目及该病历书写内容科别、现病史、过去史、个人史、家族史、体检、初步诊断等内容均为空白。这明显不符合《病历书写基本规范》相关规定。
此案件是我局依据新法规对医疗机构未按规定填写病历处理的首例案件，案件的处理对医疗机构及其医务人员规范病历书写和病历管理具有很强的警示意义，新法规的有关规定也给医疗机构和医务人员病历书写与管理提出了新课题。
法律链接
1、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。”
2、《病历书写基本规范》第十二条第一款“门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。”和第十三条第二款“初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。”
3、《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历”。
（据健康临海，原标题《【以案释法】病历书写不规范 行政处罚不留情》，编辑：蔡慧丽）
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