目前，对肺癌淋巴结的积极清除已使N2肺癌5年生存率达到15％～30％［4，5］，然而其清除范围与方式仍是当今国内外学者争议的问题。我们依据本组临床病理资料，认为：①N2肺癌手术病例应严格选择，凡术前术中经仔细判断原发肿瘤与纵隔肿大淋巴结能获得彻底切除者均应积极争取手术；②淋巴结的系统清除原则上必须包括同侧胸腔的肺门及上下纵隔淋巴结，尤其要重视转移分布密集区域的淋巴结；③对淋巴结的清除，切勿仅凭手触摸或用肉眼观察淋巴结大小盲目估计，也不能只满足于对肺门淋巴结或局部区域性淋巴结的清除，否则极易导致转移淋巴结的残留；④对于TNM分期属T1的病例，如肿瘤长径＜1cm者，淋巴结是否清除可根椐其病理组织学类型、分化程度及术中情况具体确定；⑤一旦转移淋巴结累及主支气管壁，切忌只追求对局部淋巴结的盲目剥离而忽视了手术根除度，必须合并受侵主支气管的切除，以选择支气管成型肺切除术为好；⑥后外侧剖胸切口是施行肺癌肺门、纵隔淋巴结清除的理想切口。对部分病例，右侧附加奇静脉弓的切断、左侧游离主动脉弓均有助于第3、4组淋巴结的显露与清除。至于胸骨正中劈开径路对N2清除的价值有待探索。
癌经转移淋巴结浸润主支气管壁是N2转移的又一特点。其既可邻近肿瘤甚至融合成块，也可远离肿瘤。后者系癌浸透淋巴结包膜直接达支气管外膜层，是导致部分病例切端癌残留或术后局部癌复发的原因，在周围型肺癌的手术中极易被忽视。本组2例周围型肺腺癌术中经病理证实隆凸下转移淋巴结已侵及主支气管壁外膜，从而不得不施行全肺切除，1例行隆凸重建术。这表明，即使是周围型肺癌，在重视肺门纵隔淋巴结清除的同时，还应重视其侵袭性。
淋巴道是肺癌转移的主要途径。淋巴结转移率在剖检病例为75.6％，在切除病例为46.3％［2］。本组肺门、纵隔淋巴结转移率为51.5％，其中N2转移率达40.2％。我们从病理角度对这160例N2肺癌的352组纵隔转移淋巴结进行观察分析。结果表明：①肺癌N2转移十分活跃。不论原发肿瘤在何处，其N2转移均可超出本区域纵隔，转移到非区域纵隔。本组上叶肺癌同时出现下纵隔淋巴结转移43组（23.5％），下叶肺癌出现上纵隔淋巴结转移86组（50.9％），甚至比下纵隔本区域的转移更为活跃；②纵隔转移淋巴结的分布范围极为广泛。各型或各叶肺癌中，各组N2均有相当比例的转移，其中转移分布最密集的部位是第7组淋巴结，占48.8％，其次是第4、3、5组淋巴结，分别占45.6％、31.3％与25.6％；③肺癌向N2转移的方式多样。可呈现某一单组转移，但更多见的是同时发生几组淋巴结的多发转移，甚至跳跃式转移。后者是经脏层胸膜下淋巴直接转移到纵隔淋巴结［3］。本组跳跃式淋巴转移47例（29.3％）。上叶肺癌跳跃式转移率高于下叶肺癌，在前组病例中，右侧常发生于第3、4组淋巴结，左侧以第5、7组居多；后组病例则大多分布在第7、4组淋巴结；④影响N2转移分布的因素除肿瘤部位外，还与肿瘤大小、组织学类型及其分化程度密切相关。小细胞癌转移机率最高，达54.2％，其次是腺癌、大细胞癌，分别为48.2％与45.5％，均比鳞癌（30.9％）活跃。就本组术前未经化或放疗准备的鳞癌与腺癌而言，肿瘤长径在1cm以内者均无N2转移，长径＞1cm者，N2转移率随长径增加而增加，尤以腺癌为突出，而且低分化腺癌N2转移率明显高于高分化者。可见，充分重视N2转移的规律，广泛、彻底清除纵隔淋巴结十分必要。
近年来，随着肺癌手术指征的扩大与手术技巧的提高，对N2肺癌采用淋巴结廓清术的病例日益增多。因此，从病理角度深入探索肺癌纵隔内转移的特点，弄清转移淋巴结分布的规律、范围及其相关因素，对于合理施行淋巴结廓清术有着积极意义。
2结果2.1肺癌病理类型与淋巴结转移的关系本组398例肺癌清除淋巴结2826组，平均每例清除7.1组。各型肺癌N2转移率为40.2％，其中鳞癌、腺癌、小细胞癌与大细胞癌N2转移率分别为30.9％、48.3％、54.2％与45.6％（表1）。
1.3统计学处理统计学方法采用χ2检验。
1.2方法全组病例施行根除性肺切除及淋巴结廓清术。肉眼观察并记录肿瘤部位、大小、肿瘤侵袭范围及程度，依次取材、标记。术中清除淋巴结则按Naruke［1］肺癌淋巴结分布图分别分组、标记、取材，取材组织分别经10％福尔马林液固定24～48小时，然后石蜡包埋，切片镜下观察。
从病理学角度探索肺癌纵隔淋巴结（N2）转移的特点。方法为398例肺癌患者施行根除性肺切除加淋巴结廓清术，对其中160例N2肺癌的352组纵隔转移淋巴结进行病理学研究。结果肺癌N2转移可呈现单组、多组和跳跃式转移，分别占41.2％、58.8％和29.3％。N2转移分布最密集的部位是第7组淋巴结，占48.8％，其次是第4、3、5组淋巴结，分别占45.6％、31.3％和25.6％；而且N2转移分布与肿瘤部位、大小、组织学类型及分化程度有密切关系。转移淋巴结对主支气管壁的侵袭是N2转移的又一特点，尤以腺癌为突出。结论为获得根除切除，必须主动、系统地清除同侧胸腔肺门及上、下纵隔淋巴结，并应重视转移淋巴结对支气管壁的侵袭性。资料与方法1.1资料本组398例中，中心型肺癌227例，周围型肺癌171例。其中全肺切除97例，肺叶切除（包括双叶或支气管成型术）301例。病理类型包括鳞癌例，腺癌172例，小细胞癌24例（9例术前经化疗准备），大细胞癌11例。
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