小儿原发性免疫缺陷病如何诊断,小儿原发性免疫缺陷病怎么预防,不知疲倦的wtglzm今天给广大网友提供了小儿原发性免疫缺陷病的相关经验，觉得有帮助的朋友就分享和收藏吧，觉得有不足的朋友，也可以留言指出，我们会不断的改进。努力做到最好，能够对广大朋友起到帮助。因先天遗传因素，如先天性基因突变(mutation)、缺失(deletion)等所致免疫功能缺陷病，称为原发性免疫缺陷病(primary immunodeficieney diseases，PID)
1小儿原发性免疫缺陷病的症状有哪些？
PID的临床表现由于病因不同而极为复杂，但其共同的表现却非常一致，即反复感染、易患肿瘤和自身免疫性疾病。
1.反复和慢性感染 是PID最常见的临床表现。
(1)感染发生的年龄：大约40%于1岁内发病，40%在5岁内，15%于16岁内起病，仅5%发生于成人期。T细胞缺陷和联合免疫缺陷病于生后不久即发病;以抗体缺陷为主者，由于有来自母体的抗体，一般在生后6～12个月才易发生感染。成人期发病者多为常见变异型免疫缺陷病(CVID);16岁以内发病者主要为男性(80%)，成人期发病者主要为女性(60%)。
(2)感染的病原体：一般而言，抗体缺陷时易发生化脓性感染。T细胞缺陷时易于病毒、结核杆菌和沙门菌属等细胞内病原体感染;也易于真菌和原虫感染。补体成分缺陷好发生奈瑟菌属感染。中性粒细胞缺陷时的病原菌常为金**葡萄球菌。引起PID感染的病原菌的毒力并不很强，常为机会感染。
(3)感染的部位：以呼吸道最常见，如反复或慢性中耳炎、鼻窦炎、结合膜炎、支气管炎或肺炎。其次为胃肠道，如慢性肠炎。皮肤感染可为脓疖、脓肿或肉芽肿。也可为全身性感染，如败血症、脓毒血症、脑膜炎和骨关节感染。
(4)感染的过程：常反复发作或迁延不愈，治疗效果不佳，尤其是抑菌剂效果更差，必须使用杀菌剂。抗菌药物的剂量宜偏大，疗程应较长，才有一定疗效。
感染虽然是PID最常见的临床表现，但并非全部易感人群都是PID。一些非免疫性因素也可造成感染易感性，在考虑PID的诊断时，应排除这些可能性。这些疾病包括全身性疾病，如糖尿病、肾病综合征、尿毒症、先天性心脏病和镰状细胞性贫血;局部病变，如尿路结石、气道异物、囊性纤维变性、支气管纤毛发育不良、颅骨骨折、体内异物(各种导管和侵入性操作)和严重外伤等。此外，还应排除各种引起SID的因素，如营养紊乱、抗细胞药物治疗和肿瘤等。
免疫缺陷病的患儿对各种病原的易感性增加，主要特点为：反复的上呼吸道感染、严重的细菌感染、持续感染，对抗感染治疗反应甚差甚至完全没有反应。免疫缺陷的患儿感染发生的特点常常表现为感染的发生次数增加，加上以下②到⑦的其中一个或几个特征：
①感染的发生频率：免疫缺陷病患儿发生感染的次数较正常儿明显增多。
②感染的严重程度：同样的感染在免疫缺陷的患儿其程度要更加严重。
③感染的持续时间：免疫缺陷的患儿通常感染发生后其持续的时间比正常儿长。
④反复感染：即一次感染发生后症状尚未完全消失，第二次感染又接着发生。
⑤对抗生素的依赖性增加。
⑥感染发生后可并发正常儿少见的或极为严重的并发症。
⑦非常见病原菌的感染，常常发生机会致病菌的感染。
2.自身免疫性疾病和淋巴瘤 PID患儿若未因感染而死亡，随年龄增长易发生自身免疫性疾病和肿瘤，尤其是淋巴系统肿瘤。肿瘤发病率比正常人群高10～100倍。以B细胞淋巴瘤多见，细胞淋巴瘤和霍奇金病也可见到。PID伴发的自身免疫性疾病包括溶血性贫血、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、皮肌炎、免疫复合物性肾炎、1型糖尿病、免疫性甲状腺功能低下和关节炎等。
3.其他临床表现 常有生长发育迟缓或停滞，少见致病菌引起感染，皮肤病变(如皮疹、脂溢性皮炎、脓皮病、坏死性脓肿、脱发、湿疹、毛细血管扩张、疣等)、顽固性鹅口疮、腹泻和吸收不良，难于治愈的鼻窦炎、乳突炎，反复的支气管炎、肺炎，自身免疫病的表现，淋巴结、扁桃体缺如，血液系统异常：再生障碍性贫血、溶血性贫血、中性粒细胞减少症、血小板减少。
原发性免疫缺陷病存在不同程度的基因缺陷，除了主要累及免疫系统外，其他的组织器官也可受累，因此，临床上原发性免疫缺陷病可出现各种的症状与体征。某些PID存在特殊的表现，包括胸腺发育不全伴有特殊面容、先天性心脏病和低钙血症;白细胞黏附分子功能缺陷常出现脐带延长脱落。湿疹、出血是Wiskott-Aldrich综合征特有的表现。
4.少见的表现 体重减轻、发热，慢性结膜炎，牙周炎，淋巴结病，肝脾肿大，严重的病毒性疾病，慢性肝脏疾患，关节痛或关节炎，慢性脑炎，反复的脑膜炎，坏疽性脓皮病，胆管炎、肝炎，出现严重的接种后反应，支气管扩张，尿道感染，脐带脱离延迟，慢性口炎。
5.家族史 多数PID有明显家族史，在筛查可疑病例和找寻带病者时，家族史的询问尤其重要。可能发现约1/4患儿家族中有因感染致早年死亡的成员。一旦发现可疑患儿，应进行家谱调查。PID现症者偶尔是基因突变的开始者，因而家族中无类似病人。患儿家族中过敏性疾病患者如哮喘、湿疹以及自身免疫性疾病和肿瘤的发生率也明显增高。
6.体格检查 若感染严重或反复发作，可影响患儿生长发育，体重下降或不增;可伴营养不良和中至轻度贫血。B细胞缺陷者，其周围淋巴组织如扁桃体、腺样体和淋巴结变小或缺如。也有个别PID表现为全身淋巴结肿大者。反复感染可致肝脾肿大，其他感染体征也能见到。
1.美国的Modell基金会及红十字会诊断标准 美国的Modell基金会及红十字会列出10种可能提示免疫缺陷的临床情况，本文转录如下，以供参考：
(1)1年内发生8次以上的耳部感染。
(2)1年内发生2次以上严重的鼻窦感染。
(3)2个月以上的抗生素治疗效果欠佳。
(4)1年内2次以上肺炎。
(5)婴儿体重不增，生长发育迟缓。
(6)反复的皮肤深部或器官脓肿。
(7)1岁以上的幼儿发生持续的口腔或皮肤的念珠菌感染。
(8)需要通过静脉滴注途径应用抗生素以控制感染。
(9)2次以上的深部感染如脑膜炎、骨髓炎、蜂窝织炎、败血症等。
(10)原发性免疫缺陷病的家族史。
2.原发性免疫缺陷病的诊断筛查步骤 1995年11月在重庆召开的第四届全国小儿免疫学术会议上，结合我国的实际情况，专家们提出了原发性免疫缺陷病的诊断筛查步骤。
(1)详细询问病史：家族中曾有因感染死于婴幼儿时期者或有反复感染者是原发性免疫缺陷病的重要线索。感染发生于生后者，应疑为联合免疫缺陷病;生后6个月才发生反复化脓性感染者，可能为抗体缺陷;奈瑟菌易感者，可能与补体缺陷有关;慢性肉芽肿形成则是中性粒细胞功能障碍之故。接种减毒活疫苗或菌苗(如牛痘、麻疹或卡介苗)引起全身性感染是细胞免疫功能缺陷的表现, 应除外营养不良(包括蛋白质-热能不足，微量元素如锌、铁缺乏，维生素A缺乏，甚至亚临床缺乏)、营养过剩(肥胖症)、肾病综合征、病毒感染(EB病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒和人类免疫缺陷病毒)、恶性肿瘤和环境因素(卫生条件差、污染等)所致的继发性免疫功能低下。此外，还应排除局部因素所致的感染易发性，如慢性扁桃体炎、支气管结构异常和漏斗胸等。
(2)实验室检查：体液免疫反应筛选检查、细胞免疫功能测定、补体测定、吞噬细胞功能测定等等，明确免疫缺陷及其免疫缺陷的类型。
反复不明原因的感染发作和阳性家族史仅提示PID的可能性，确诊PID并进行分类必须有相应的实验室检查依据。免疫网络极为复杂，测定全部免疫成分包括不同的细胞和各种免疫分子及其功能几乎是不可能的。一些实验室技术在一般医疗机构中无法开展，需在有条件的研究中心进行。为此，在作PID的实验室检查时，可分为3个层次进行，即初筛实验、进一步检查、特殊或研究性实验见表所示。一般医疗机构最好能开展的初筛实验，以便为诊断该病提供基本条件。下面就初筛实验作一介绍。
(3)免疫球蛋白(Ig)测定：约80%的PID伴有低Ig血症，一般而言，总Ig<6g/L或IgG<4g/L提示为可疑低下，总Ig<4g/L或IgG<2g/L可诊断为低IgG血症。对可疑病例应做进一步抗体反应实验或IgG亚类测定。IgE增高见于某些吞噬细胞功能异常，特别是趋化功能缺陷。Ig检查的方法和临床意义详见“B细胞检查的临床意义”。
(4)外周血淋巴细胞计数：外周血淋巴细胞80%为T细胞，因此外周血淋巴细胞绝对计数可代表T细胞数量，正常值为(2～6)×109/L，小于2×109/L为可疑T细胞减少，小于1.5×109/L则可确诊。一旦发现T细胞数量减少，应在一个时期内重复检查，并做涂片观察形态学。若持续性淋巴细胞数量减少，且其体积变小者，方可确定为细胞数量减少。
(5)血常规检查：在做血常规检查时，尚应了解有无贫血及血小板和中性粒细胞数量、红细胞形态和大小等。中性粒细胞内巨大空泡见于Chédiak-Higashi综合征，而双叶和肾形核仁则提示次级颗粒缺乏症。
(6)胸部X线片：婴幼儿期缺乏胸腺影者提示T细胞功能缺陷，但胸腺可因深藏于纵隔中而无法看到，应仔细改变投射位置，以便暴露胸腺影。新生儿期常规胸片检查胸腺影，是筛查胸腺发育不全的重要手段。
(7)迟发皮肤过敏试验(delayed leptochroa test)：代表Th1细胞功能，将一定量抗原注入皮内，24～72h观察注射部位的反应。反应结果分为：(-)为无反应;( )为仅有红斑;( )为红斑及硬结;( )为出现疱疹;( )为大疱和溃疡。( )视为阳性反应;(-)～( )为阴性反应，提示Th1细胞功能低下。常用的抗原和用量为腮腺炎病毒疫苗1mg/ml，旧结核菌素(1∶1000)，也可用结核菌纯蛋白衍化物(PPD)，毛霉菌素(1∶30)，白色念珠菌素(1∶100)，白喉类毒素(1∶100)，以上抗原均为0.1ml皮内注射。若上述皮试阴性，可加大浓度重复试验，如将破伤风、白喉类毒素和白色念珠菌素改为1∶10。
为免疫回忆反应，皮试前应接种过这些疫苗或有相应的感染史，因此，2岁以内儿童可能因未曾致敏而出现阴性反应。应同时进行5种以上抗原皮试，只要有一种抗原皮试阳性，即可说明Th1功能正常。当上述皮试均为阴性时，而又能证明曾接种过这些疫苗或有相应的感染史时，则可确定为Th1功能低下。婴儿持续性鹅口疮和全身性念珠菌感染时，而白色念珠菌素皮试阴性，则可诊断为T细胞缺陷。植物凝血素(PHA)因其敏感性较差，皮试结果可靠性较差，已较少使用，浓度为66.6mg/ml，0.1ml皮内注射。二氮氯苯(DNCB)的皮肤刺激性较大，且有潜在致癌的可能性，因而已极少用于临床。
(8)四唑氮蓝染料试验(nitroblue tetrazolium test，NBT)：NBT为淡**可溶性染料，还原后变成蓝黑色甲潜颗粒。正常中性粒细胞进行吞噬时，糖代谢己糖磷酸旁路被激活，产生的氢离子和超氧根使NBT还原。未经刺激的中性粒细胞具有此还原能力者为8%～14%，增高时提示细菌感染，慢性肉芽肿病患者通常低于1%，甚至测不出。髓过氧化酶缺乏症、中性粒细胞G-6-PD缺乏症等
吞噬系统缺陷病时，NBT阳性细胞百分数可明显减少。
预先用内毒素刺激中性粒细胞，或将NBT与乳胶颗粒混合后再进行中性粒细胞培养，涂片计数NBT阳性细胞数。正常人阳性细胞大于90%，而慢性肉芽肿病患者常低于1%，而疾病携带者则可呈嵌合体。
2个月内的婴儿、注射伤寒菌苗后、口服避孕药者、小儿成骨不全症、淋巴瘤、变应性血管炎和皮肌炎患者的NBT还原率高于正常值。皮质激素、细胞毒性药物、抗炎药如保泰松等可使NBT还原率降低。系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和糖尿病患者的NBT还原率也低于正常。
(9)补体CH50活性，C3和C4水平：总补体缺陷可用CH50活性法测定，其原理为血清补体成分能通过经典补体途径溶解抗体结合的羊红细胞，CH50正常值为50～100U/ml。C3占总补体的50%以上，C4是仅次于C3的主要补体成分。C3正常值新生儿期为570～1160mg/L，1～3个月，530～1310mg/L，3个月～1岁，620～1800mg/L，1～10岁，770～1950mg/L。C4正常值为新生儿期70～230mg/L，1～3个月，70～270mg/L，3～10岁，70～400mg/L。
经过临床、家族史分析，体格检查和免疫功能初步筛检后，大体可明确PID的诊断，并能初步了解其属于哪一类型。为对病例作进一步病因分析，最好能进行更深入的实验研究，包括各种细胞因子和膜表面分子测定，甚至DNA序列分析。
2小儿原发性免疫缺陷病的饮食
有利于免疫的饮食举措：每日摄取酸牛奶2小杯，蔬菜5—8种、水果2—3种，每日摄入一种粗粮约1两、一种薯类约两隔日吃一次深海鱼，每次约—两鱼肉每日个核桃或粒花生等坚果摄入每日个全蛋，—两精瘦肉隔日一次豆类摄入(以豆腐计，约—两)禁食高糖、高脂肪食物和热带鱼类。此外，保证充足的睡眠，每天坚持日光浴也可使免疫力增加。
3小儿原发性免疫缺陷病的治疗方法有哪些？
(一)治疗
原发性免疫缺陷病的治疗原则：保护性隔离与鼓励患儿以相对正常的生活方式相结合;合理使用抗生素;针对性地进行免疫替代疗法、免疫调节和免疫重建。
1.一般护理
(1)饮食：应保证患婴充足的营养供给(富含三大营养素、维生素、微量元素之饮食)。因母乳中含有抗感染因子及各种适合婴儿的营养素，故应鼓励和促进母乳喂养。
(2)减少感染的机会：一方面生活中要为患儿创造一个独立的居住空间，以减少感染的机会;另一方面应注意呵护有度，鼓励其与健康儿童一起玩耍和上学，以免出现精神障碍。
2.一般治疗
(1)抗生素和抗病**物的使用：原发性免疫缺陷病患儿容易反复感染。对于细菌感染抗生素的应用是极为必要的。因为很多患儿会发生严重感染甚至死于初次感染或早期感染，所以一旦病人出现发热或其他感染的征象应尽早应用抗生素。对治疗前适当选用咽拭子培养、血培养，特别是对抗生素不敏感需换用抗生素的患者应及早做细菌培养加药敏。通常抗生素选择上应以杀菌剂为主，剂量比免疫功能正常患者稍大、治疗时间稍长。如果联合应用抗生素效果不佳，就要考虑真菌、支原体或原虫(卡氏肺囊虫)感染的可能性。通过判断可能性最大的致病因素，从而选择有特效的药物，如支原体选用红霉素、卡氏肺囊虫选用磺胺甲?唑(SMZ)等，而不应一味选用更高档的抗生素。
对于免疫缺陷病患儿采用预防性抗生素目前看法颇不一致。对以下情况，如常伴发急性暴发性感染的免缺陷病如Wiskott-Aldrich综合征、虽应用人血丙种球蛋白仍经常发生感染的B细胞免疫缺陷病及缺乏有效治疗方法的吞噬细胞缺陷病，现主张预防用抗生素;而对绝大多数免疫缺陷病患者，仅在急性感染期使用抗感染治疗。
某些免疫缺陷病可使用有效的抗病毒治疗，如接触了流感病毒或有流感的早期表现可应用金刚烷胺;严重的单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒感染可用阿昔洛韦等治疗。
(2)血制品及疫苗的使用：
①特异血清免疫球蛋白：国内有乙型肝炎免疫球蛋白、破伤风、狂犬病等特异免疫球蛋白。国外尚有巨细胞病毒(CMV)、链球菌、假单孢菌、带状疱疹病毒等特异血清免疫球蛋白。有报道利用特异性免疫球蛋白治疗免疫缺陷病病人CMV性肺炎、链球菌败血症等有较好疗效。
②白细胞：吞噬细胞缺陷病发生感染且抗生素治疗后无明显效果者，可通过输注正常献血员的粒细胞。输入粒细胞可引起发热、乙型病毒性肝炎、CMV感染、艾滋病和抗中性粒细胞抗体等，故应严格筛查献血员来排除医源性感染。
③输血或血制品：选择性IgA缺乏症患者禁忌输血或血制品，以避免病人产生IgA抗体，引起严重过敏反应。必要时可输注无症状的选择性IgA缺乏症患者的血液，或患者的自身贮血。有严重细胞免疫缺陷的各种病人输血，为避免发生移植物抗宿主反应(graft versus host reaction，GVHR)，最好使用库血，并须先用3000rad X射线照射，使血内淋巴细胞丧失增殖能力;输注血浆亦需先经X射线照射或冻溶2～3次，以破坏残留在血浆内的淋巴细胞。
④细胞免疫缺陷的病人：各种伴有细胞免疫缺陷的病人都禁忌接种活疫苗或活菌苗，以防止发生严重疫(菌)苗性感染，甚至死亡。
(3)应在绝对适应证时方可进行扁桃体、腺样体、脾摘除术。
(4)慎用糖皮质激素和免疫抑制剂。
3.免疫学治疗
(1)免疫替代：对全丙种球蛋白低下血症、性连锁高IgM免疫缺陷、选择性IgG亚类缺陷、Ig水平近于正常的抗体缺陷或WAS等患者定期给予人血丙种球蛋白制剂，可降低感染率。
目前临床上有两种剂型的丙球可供选用。一种为肌内注射人血丙种球蛋白(IGIM)，另一种为静脉注射人血丙种球蛋白(IGIV)。肌内注射用人血丙种球蛋白禁止作静脉注射，因为其在体内会聚集成大分子量复合物，这种复合物可能与肌内注射人血丙种球蛋白(IGIM)偶尔引起的全身反应有关。人血丙种球蛋白(IGIM)的剂量在治疗体液免疫缺陷病时为每月100mg/kg，通常在3～5天内给予，有研究表明每周10mg/kg剂量太小，不足以维持正常体液免疫功能。人血丙种球蛋白(IGIM)近年来应用更为广泛，其特点是：容易大剂量使用;作用快;不会因为组织中蛋白溶解引起丙球破坏;避免了长期肌内注射的痛苦，且可在伴血小板减少的免疫缺陷病人中使用;比IGIM半衰期更长;可免除感染肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒(HIV)的危险;但一些副作用的发病率如恶心、呕吐、面部红肿、胸闷、咳嗽等增加了3～4倍，不过通常并无生命危险。用于免疫缺陷病时常规剂量为0.35～0.5g/(kg·m2)，在反复感染时还可增加大剂量。需要说明的是：丙种球蛋白对细胞免疫、补体、吞噬细胞缺陷症无效,对联合免疫缺陷病人的治疗作用也有限。目前丙球的量效关系尚不确切，鉴于费用昂贵，尚不能证实大剂量更加有效，故暂不主张用大剂量疗法。
(2)免疫调节：
①细胞因子：如IL-1、IL-2、IL-3、干扰素等对治疗与淋巴因子缺乏有关的免疫缺陷如干扰素缺陷病、白细胞介素-2缺陷病有肯定疗效。对于其他免疫缺陷病疗效尚不肯定。此外，非格司亭(G-CSF)、对先天性中性粒细胞缺乏症治疗有效。
②免疫刺激剂：如冻干卡介苗(BCG)、葡聚糖等在体外有很强的刺激免疫作用，对某些肿瘤及慢性病毒感染亦有效，但对原发性免疫缺陷病则无肯定疗效。
③维生素：现已证实维生素C、A、D对维持正常人免疫系统起到非常重要作用，可视为免疫调节剂应用于免疫功能缺陷的病人。
④微量元素：大量实验证明微量元素如铁、锌、硒、锗、铜等在小剂量时可作为免疫佐剂，提高免疫功能;但大剂量时有抑制细胞免疫的作用。
⑤中医中药：中药材中有很多扶正固本的药物，如黄芪、党参、人参等均对免疫缺陷患者有益。现已开发出大量的中成药制剂。曾经使用过的血浆疗法、胎儿胸腺/上皮移植、胎肝移植、胸腺激素、转移因子、左旋咪唑/异丙肌苷疗法均因疗效不肯定而被逐渐废弃。
(3)免疫重建：通过免疫器官或组织的移植使患者恢复其免疫功能的方法称之为免疫重建。
①骨髓移植术：骨髓移植是惟一能根治严重联合免疫缺陷病、网状组织发育不良、腺苷酸脱氨酶缺陷、嘌呤核苷酸磷酸化酶缺陷等疾病的方法。通过淋巴干细胞的移植消除淋巴细胞生成障碍。此外，骨髓移植也适用于以移植粒细胞系干细胞为目的的治疗，如治疗遗传性中性粒细胞减少症、慢性肉芽肿病、Chédiak-Higashi综合征、肌动蛋白无能症、白细胞黏附缺陷病等。给严重联合免疫缺陷病患者作骨髓移植的特点是：
A.不需在术前作免疫抑制处理。
B.小剂量骨髓有核细胞植入即可获得成功。
不同型的骨髓移植后发生严重的常常是致死性的，移植骨髓血有核细胞一般为(～)×。细胞数越多，其存活率也越高，但是发生机会也越大。为避免的发生选择供体非常重要。一致的同胞是最好的供体，或选混合淋巴细胞培养阴性的配型一致的无血缘关系者。其次是%一致的双亲作为供体。
②胸腺移植术：胸腺移植是以移植胸腺基质细胞及胸腺组织为目的，以便让患者未成熟的T细胞得以分化，适应证是由于胸腺缺陷所引起的T细胞生成缺陷，如DiGeorge综合征及Nezelof综合征等疾病。供者胸腺中的成熟T细胞是发生GVHR的原因，因此尽可能使用胚胎早期胸腺(胎龄16周以内)。移植部位目前多选择将细碎的胸腺组织埋入大腿肌或腹直肌的肌腔下。
③基因治疗：其方法为将所需的基因插入至周围白细胞或骨髓干细胞中，随后将这些细胞定期输入基因缺陷的病人，以纠正由于基因缺陷所产生的免疫缺陷病，也就是转基因治疗。成功的基因治疗依赖于对引起免疫缺陷基因的认识，并能克隆成功。适应证为单基因遗传病。目前基因治疗已经在缺乏腺苷脱氨酸(ADA)的严重联合免疫缺陷病的少数儿童治疗中取得了鼓舞人心的效果。相信随着人类基因组图谱的破译，会使免疫缺陷病的转归发生根本性的改观。
(二)预后
大多数原发性免疫缺陷病源于遗传,终生患病.其预后变化很大,某些免疫缺陷病可用干细胞移植治疗，大多数抗体缺陷或补体缺陷的患者若能及早诊断,正规治疗,不伴有慢性疾病(如肺部疾病)有较好的预后,寿命与正常人相仿。其他免疫缺陷病人如吞噬细胞疾病,联合缺陷病或抗体缺陷疾患的慢性感染会影响其寿命。大多数患慢性病病人需积极治疗(如静脉注射IgG,抗生素,体位引流,手术等)。有一些免疫缺陷病人预后差,寿命短(毛细血管扩张性共济失调,未经移植的严重联合免疫缺陷病)等。
4小儿原发性免疫缺陷病的检查项目有哪些？
免疫缺陷病的临床特点及症状虽然提供了诊断线索，但最后都依赖于免疫水平的检测以及对试验结果的正确评价来确诊。对临床表现提示免疫缺陷的患儿应先做过筛检查，若无异常发现而临床上仍然提示免疫低下的小儿应做进一步的免疫检测试验(表4)。
1.体液免疫功能检查 体液免疫反应筛选检查常用单向免疫扩散法, 测定血清IgG、IgA和IgM。
(1)应注意以下两点：
①正常值的差异：血清免疫球蛋白的正常值随年龄和地区有差异，应使用本地区的，最好是本单位各年龄组正常值。一般血清IgG<2g/L、IgA<50mg/L、IgM<100mg/L可视为缺乏。
②测定血清白蛋白：以除外由于蛋白质缺乏或丢失过多所致低免疫球蛋白血症。
(2)血浆蛋白定量和蛋白电泳：是筛查体液免疫缺陷的必要手段。根据丙种球蛋白的绝对和相对值，可判断Ig合成是否减少。如果丙种球蛋白定量少于6g/L，醋酸纤维薄膜蛋白电泳丙种球蛋白低于0.125(12.5%)，则应进一步做Ig定量检查。
(3)血清Ig及亚类定量：
①血清Ig含量测定：是检测B细胞功能最常用的试验。其中IgG、IgM及IgA多采用单向琼脂免疫扩散法测定，而IgD和IgE因含量极少则采用放免法(RLA)或酶联免疫吸附法(ELISA)测定。当Ig总量<4g/L或IgG含量<2g/L时，则极易感染。血清Ig浓度随年龄增长而升高，需设定当地各年龄组正常值，若IgG含量低于正常值2SD以下应视为异常;患儿有反复细菌感染而Ig浓度正常时，不能排除抗体缺陷症或IgG亚类缺陷，应作进一步检查;正常人血清中IgE含量极低且正常值范围极宽，故只有测定某个过敏原的特异性IgE才较有意义。
②IgG亚类的测定：血清IgG正常或偏低，而又高度疑有体液免疫缺陷者，可测定血清IgG亚类。可采用ELISA或单向免疫扩散法，对各亚类单克隆抗体进行测定。低于本地区同龄儿童正常值2SD者疑为低下。
(4)抗体检测：血清IgG及其亚类值正常，而又高度疑有抗体缺陷者，应测定特异性抗体及抗体反应。临床上常检测：
①天然抗体：包括血型抗体(抗A及抗B)的同族凝集素、噬异凝集素、抗链球菌溶血素“O”(ASO)以及对大肠埃希杆菌的抗体等,均可用来检查IgM功能。对于免疫功能正常的非AB血型个体，生后6个月以上抗Al型和B型抗体滴度至少分别为1∶8和1∶4，1岁以上抗A和抗B的抗体滴度至少分别为1∶16和1∶8。若滴度低于正常则提示抗体缺陷。
A.噬异凝集试验<1∶10或6个月婴儿同族血凝素抗A<1∶8，抗B<1∶4，提示IgM抗体缺乏。
B.12岁以下儿童抗溶血性链球菌溶血素O(抗O)<1∶50者疑为IgG抗体反应差。
②疫苗接种后抗体：接种麻疹疫苗、伤寒疫苗和百白破三联疫苗后可分别检测相应的特异性抗体，如滴度较低则表明缺乏抗体反应。
A.白百破疫苗(蛋白抗原)：未接受免疫者完成接种2周后或已接受免疫者加强注射1次后2周测定特异性抗白百破抗体效价(应有正常对照)，或作锡克试验(皮试红斑>10mm为抗体不足)。
B.其他蛋白抗原：接种乙肝疫苗后测定抗乙肝病毒抗体。有条件者可用噬菌体Φχ174免疫后检测抗原清除和抗体反应(应有正常对照)。以上两种疫苗主要激发IgG1和IgG3抗体反应。
C.多糖抗原：常用纯化的多糖抗原有肺炎球菌和脑膜炎球菌多糖，接种2周后测血清特异性抗体，主要为IgG2成分。2岁以下婴幼儿因IgG2产生能力差，检测意义不大，此时应接种与蛋白载体结合的多糖抗原，以利于激发IgG2抗体的产生。
疑及原发性免疫缺陷病者，应禁用活疫苗(如卡介苗、脊髓灰质炎、麻疹和风疹)。
③锡克试验：一般在预防接种或加强注射2周后进行，注射局部出现红肿者为阳性反应，表明IgG类抗体功能不良。应注意少数患儿该实验结果可为阴性，特别是在重复试验之后。
④必要时可注入新抗原(流感嗜血杆菌的多糖抗原等)，以观察相应抗体的水平。
(5)B细胞检测：用单克隆抗B细胞表面抗原CDL9和CD20抗体，以免疫荧光标记法计数B细胞，观察B细胞是否减少。主要借助B细胞表面标志进行检测，测定B细胞的方法很多，目前主要采用免疫荧光法。
①B细胞表面抗原及亚类测定：常应用抗人单克隆抗体，经荧光免疫方法测定B细胞特有的表面抗原(主要为CDL9和CD20);或检测B细胞膜表面免疫球蛋白(SIg)，包括SIgG、SIgA、SIgM及SIgD，以区分B细胞亚类。B细胞数量一般占外周血单个核细胞的20%～30%。判定结果时应注意与本实验室相应年龄组的正常值相比较。
②B细胞功能检测：外周血单个核细胞经美洲商陆(PWM)刺激后，转化为产生Ig的浆细胞。测定其上清液中的Ig浓度，以评价B细胞功能。
以抗体缺陷为主的原发性免疫缺陷病。
2.细胞免疫功能检测
(1)淋巴细胞计数、形态及外周血象：
①淋巴细胞计数：是既简便又直接的免疫缺陷检查。外周血中淋巴细胞数低于1.2×109/L应考虑为T细胞缺陷，应多次复查以确定是否持续减低。
②小淋巴细胞减少：很多细胞免疫缺陷病常出现小淋巴细胞减少，大淋巴细胞的胞浆淡染，形似单核细胞。
③贫血、中性粒细胞及血小板减少：有些免疫缺陷病患儿易伴发不同程度的贫血、中性粒细胞及血小板减少，这可能与自身抗体有关。
④嗜酸性粒细胞增高：T细胞缺陷者可合并嗜酸性粒细胞增高或单核细胞增多症，偶见血小板增多症。
(2)T细胞功能体内检测：即皮肤迟发型超敏反应(DHT)，皮内注射0.1ml抗原或丝裂原引起局部皮肤免疫应答，可作为T细胞介导免疫反应的筛选。
①延迟性皮肤超敏反应(DCH)：皮内注射抗原0.1ml，于48～72h观察注射部位的反应，若红、肿、硬结直径10～15mm为阳性反应，大于15mm为强阳性反应。需同时观察5种抗原，均为阴性时才表明T细胞功能缺陷。常用的皮试抗原天然抗原的有结核菌素(PPD)、链激酶-链导酶(SK-SD)、白色念珠菌素等3种，其中PPD、SD-SK较适用于儿科。
②结核菌素1∶100～1∶1000旧结核菌素，或10U结核菌素蛋白纯衍化物(PPD)，72h观察结果，阴性反应者再用50U重复试验。
③念珠菌液1∶10～1∶100，观察48h。
④毛癣菌液1∶30，观察48h。
⑤腮腺炎：原液注射，6～8h观察抗体反应(Arthu反应)，48h观察DCH反应。
⑥破伤风、白喉毒素1∶100，观察48h。
⑦其他：无上述条件者，亦可选用植物血凝素(PAH)66.6mg、链激酶-链导酶1～5U，观察24h。红晕>7mm者为阳性。PHA皮试不需事先致敏，宜用于儿科，但目前对PHA试验的意义尚有争议。若皮试结果为阴性，提示可能存在细胞免疫功能低下，判断结果时应注意：
A.一种抗原皮试的诊断意义较小，宜用至少2～3种抗原同时检查，综合考虑所得结果将更有意义。
B.需结合预防接种史和既往病史来分析阴性皮试的临床意义。
C.新生儿皮试结果与细胞免疫功能不完全相符，可作X线检查，有胸腺影者可排除严重的细胞免疫缺陷。
(3)体外T淋巴细胞的检测：周围血T淋巴细胞计数：采用单克隆抗体免疫荧光法或酶标法检测总T细胞(CD3 )、(CD4 )和CD8 细胞。CD4 T细胞识别主要组织相容性复合物(MHC)Ⅱ类抗原，又可分为Ⅰ类或Ⅱ类辅助性T细胞(Th1 CD3 或Th2);CD8 T细胞识别MHCI类抗原，主要参与细胞介导免疫(细胞毒性T细胞)。CD4 /CD8 T细胞数量异常可导致免疫缺陷或自身免疫疾病。测定CDL6表面标记以计数自然杀伤细胞(NK)。疑及高IgM综合征者，用佛波脂酸(PMA)和ionomycin活化T细胞后，检测CD40配体表达。
①T细胞及其亚群计数：使用CD系统单克隆抗体,以免疫荧光抗体技术或流式细胞仪检测T细胞表面抗原，可反映T细胞数量和T亚群间的比例。
A.T淋巴细胞计数：成熟的T细胞表面具有CD2和CD3，采用抗CD2或CD3单抗可计数T细胞。
B.T细胞亚群计数：用抗CD4和CD8的单抗可计数两大T细胞亚群并计算比例。正常人外周血中T细胞约占单个核细胞的70%，CD4/CD8比值为1.7±0.4。
②体外T细胞功能检测：可用多克隆丝裂原PHA、美洲商陆(PWM)和刀豆素A(conA)、其他抗原(PPD)、真菌、链激酶、破伤风类毒素、白喉类毒素)、超抗原(如中毒休克综合征毒素)、同种异体细胞(混合淋巴细胞培养)和涉及信号传递系统的抗T细胞表面单克隆抗体(CD3、CD2、CD28和CD43抗体)刺激T细胞，观察以下功能：A.活化功能：用单克隆抗体免疫荧光测定IL-2Rα(CD25)、转铁蛋白受者(CD71)和MHCⅡ类分子表达。B.增殖功能：形态学观察淋巴母细胞转化或3H掺入观察增殖指数。C.分化功能：培养上清液中IL-2、IL-4、IL-6及IFN-γ等细胞因子的活性测定。以上试验均应设对照组。T细胞缺陷的原发性免疫缺陷病(表6，7)。
检测T细胞对体外刺激因子的反应性，即分裂、增殖及转化为母细胞的能力。刺激因子包括(PHA、ConA)等丝裂原、(PPD、白色念珠球菌素等)抗原、针对T细胞表面分子的抗体和同种异体细胞等，其中念珠菌皮肤试验是最有价值的一种。常用的方法有：
A.淋巴细胞转化试验：测定T淋巴细胞母细胞化和(或)转化率，或用<3H胸腺嘧啶掺入法测定转化细胞的DNA合成能力，结果以每分脉冲数(CPM)或刺激指数(SI)表示。当SI<3时,提示T细胞免疫缺陷;
B.介质释放的检测：测定上述转化过程中产生的γ干扰素(IFN-γ)、白细胞介素(IL)及其他淋巴因子，借助测定IL-2、IFN-γ等细胞因子水平来反映T细胞功能。
C.活化抗原的表达(如细胞表面IL-2受体的测定);
D.协同细胞培养：用协同培养方法测定T辅助细胞与T抑制细胞的功能。
3.吞噬功能检测
(1)外周血白细胞计数和形态：白细胞计数持续低于4×109/L为异常。而Chédiak-Higashi综合征等在显微镜下可观察到粒细胞内的某些异常(如巨大溶酶体颗粒)。
(2)中性粒细胞功能检查：吞噬细胞功能测定包括周围血中性粒细胞计数和形态观察，以单克隆抗CDL4抗体标记计数巨噬细胞，用硝基四唑氮蓝(NBT)还原法检测吞噬和杀菌力，以化学发光试验了解其超氧根释放能力。CDL1a、b、c单克隆抗体染色可证实有无黏附分子缺乏。包括随意运动和趋化运动的检测、吞噬和杀菌试验、NBT还原试验和化学发光试验等。原发性吞噬功能缺陷病。
①运动能力检测：如果白细胞运动能力差，当发生感染时，无脓液形成，表明白细胞运动能力和趋化因子异常。
A.随意运动检测：可以通过观察白细胞从毛细血管中游出、或通过微孔滤膜以及在琼脂中扩散等方法加以判断。懒白细胞综合征、Chédiak-Higashi综合征等白细胞随意运动减弱。
B.趋化运动检测：常用方法有Rebuck皮窗试验、Boyden趋化试验、琼脂糖趋化试验及肾上腺素刺激试验等。
②吞噬和杀伤试验：一般采用Quie定量杀菌试验，可分别测定血清调理作用、胞吞作用和杀菌作用活性。正常人白细胞在120min内细菌清除率可达95%，而慢性肉芽肿病患者的白细胞在同样时间内杀灭的细菌不足10%。
③NBT还原试验：是一种简便而敏感的定性方法，NBT还原试验的正常值在10%以下，而慢性肉芽肿患者常<1%。
④化学发光试验：该法与NBT试验的结果相平行，但更加敏感，可用于评价吞噬细胞的代谢(氧化杀菌功能、调理活性和体液-吞噬细胞系统)的综合水平。
(3)脾扫描：在怀疑脾缺如时，如败血症反复发作，出现异形红细胞，或末梢血涂片上有Howell-Jolly小体，应作脾扫描。静脉注射放射胶体金后，右上腹探测如缺乏放射活性则可确诊为无脾症。
4.补体和调理素检测 对于体液和细胞免疫功能均正常，而又有反复感染的病人，应怀疑补体系统缺陷。
(1)补体成分的测定：补体测定包括血清总补体溶血活性(CH50 )、单个补体成分(如C1q，r，s，C2～C9)和补体调节因子(如D因子、H因子、I因子、备解素和C1抑制因子)测定。补体缺陷病。
主要测定C3，能较敏感地反映体内补体激活情况，可作为有些疾病的活动性指标之一(但必须排除肝细胞病损等C3生成障碍疾患)。必要时可测定C1q、C2、C4、C5和C7等。C3 、C4含量常使用单向琼脂扩散法检测，C3b、C4b及C5～7对细菌的调理作用则可用化学发光试验间接测定。
(2)调理素测定：当病原微生物入侵时，如发现白细胞功能正常，而其吞噬作用却未增强，应怀疑调理素缺陷。常见于镰状细胞贫血、C3缺乏症、C5功能异常、新生儿和早产儿等。
5.其他检查
(1)血液学检查：包括末梢血象、血沉(ESR)、红细胞及血小板方面的某些特殊检查，是很有价值的筛选试验。ESR正常则可排除慢性细菌感染;而红细胞Howell-Jolly小体的检查有助于确定先天性无脾症;而Wiskott-Aldrich综合征常有血小板形态的异常。淋巴细胞绝对计数<1×109/L，除外继发性因素后，提示严重联合免疫缺陷病(SCID)或胸腺发育不全。淋巴细胞计数正常不能排除SCID。男性患儿血小板数量减少、体积变小，提示Wiskott-Aldrick综合征。
(2)活体组织检查：此检查对于免疫缺陷病的诊断很有意义。包括：
①淋巴结活检：注射白百破三联菌苗于下肢皮下，应在局部抗原注射后5～7天进行同侧腹股沟淋巴结活检。若淋巴结浆细胞缺如、皮质变薄、生发中心缺失及淋巴滤泡很少，提示抗体为主的免疫缺陷;如发现淋巴结皮质下深层淋巴细胞缺少提示细胞免疫缺陷，而皮质浅层及生发中心淋巴细胞缺少时有体液免疫缺陷可能。同时有皮质副区的淋巴细胞缺如则提示SCID。因伤口局部易继发严重感染，此法不作为常规检查。
②直肠和小肠黏膜活检检查：免疫组化检查直肠组织浆细胞淋巴样细胞，有助于常见变异型免疫缺陷病和选择性IgA缺陷病的诊断。常用组织学及免疫组织学方法，直肠黏膜的浆细胞及类淋巴细胞明显减少甚至缺如常提示为CVID或SIgAD。
③骨髓检查：可除外其他血液系统疾病，了解浆细胞和前B细胞数量。重症联合免疫缺陷病或网状组织发育不全患者，骨髓中的淋巴细胞及浆细胞均显著减少。Bruton综合征骨髓中很难找到浆细胞(但5岁以下的婴幼儿也极少见到浆细胞)。
(3)特殊检查：疑为SCID或T细胞免疫缺陷的患儿有条件时应进行血标本中腺苷脱氨酶(ADA)及嘌呤核苷磷酸化酶(PNP)的定量分析;对于酶正常的SCID或其他严重的T细胞免疫缺陷，如MHCⅠ型和(或)Ⅱ型抗原缺陷及Wiskott-Aldrich综合征，可进行适当的细胞表型(MHCⅠ型、Ⅱ型抗原)和(或)功能的测定。
95%的共济失调毛细血管扩张症的甲胎蛋白增加(40～2000mg/L)，有助于区别其他神经系统疾患。测定中性粒细胞髓过氧化酶，红细胞或中性粒细胞红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性可明确有无这些酶活性下降。染色体检查对诊断共济失调毛细胞血管扩张症和胸腺发育不良有帮助。
6.基因诊断 经过初筛诊断为原发性免疫缺陷病者，在条件具备的情况下，应对已明确基因突变或缺失的疾病进行基因学诊断，有助于产前诊断和遗传学咨询。
常规做X线、胸片、B超、心电图等检查。
X线检查：结合正侧位胸部透视或平片，注意胸腺影的存在及大小。6个月内幼婴缺乏胸腺影，提示胸腺发育不良。鼻咽部腺样体组织很小或无阴影也为诊断细胞免疫缺陷的直接线索，均宜结合临床淋巴结触诊及细胞免疫检测确诊。
5小儿原发性免疫缺陷病的饮食
有利于免疫的饮食举措：每日摄取酸牛奶2小杯，蔬菜5—8种、水果2—3种，每日摄入一种粗粮约1两、一种薯类约两隔日吃一次深海鱼，每次约—两鱼肉每日个核桃或粒花生等坚果摄入每日个全蛋，—两精瘦肉隔日一次豆类摄入(以豆腐计，约—两)禁食高糖、高脂肪食物和热带鱼类。此外，保证充足的睡眠，每天坚持日光浴也可使免疫力增加。
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