最新综述：肿瘤患者的血栓栓塞如何管理？

肿瘤相关性血栓栓塞（cancer-associated thrombosis，CAT）是肿瘤患者的第二大直接死亡原因，仅次于肿瘤本身。肿瘤相关性血栓栓塞包括静脉血栓栓塞（VTE）和动脉血栓栓塞（ATE），可导致抗肿瘤治疗中断或延迟，需要临床医生予以更多重视。

根据针对肿瘤人群的抗栓治疗的大型研究结果，多个指南都更新了一级预防和治疗的推荐。近期，JACC发表的一篇综述全面总结了肿瘤相关性血栓栓塞的风险评估、预防和治疗。

VTE和ATE

VTE主要包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。肿瘤患者的VTE发生率比普通人群高4-7倍。近年来肿瘤患者生存期逐渐延长，一些抗肿瘤治疗方法可导致血栓形成，中心静脉置管的使用增多，VTE发生率呈现升高趋势。

动脉血栓栓塞事件（ATEs）主要包括心肌梗死（MI）、脑血管事件（CVA）和外周动脉疾病。一些临床研究表明，ATE在癌症患者中可能很常见。一项针对门诊化疗肿瘤患者的前瞻性研究显示，动脉血栓栓塞占死亡原因的5.6%。

危险因素和风险评估量表

VTE和ATE的病因多种多样，肿瘤患者的危险因素可分为肿瘤相关因素、治疗因素和患者因素（见表1）。目前已发表的肿瘤相关性血栓栓塞风险评估量表见表2。

表1 肿瘤相关性静脉血栓栓塞的危险因素和生物标志物

表2 不同风险评估量表的比较

注：总分0分为低危，1-2分为中危，≥3分为高危。

血栓预防

1.围术期的血栓预防

目前美国临床肿瘤学会（ASCO）的围术期血栓预防指南建议如下：

对于所有接受重大手术治疗的恶性肿瘤患者，如无活动性出血、高出血风险等抗栓禁忌证，都应接受预防血栓的药物治疗，可选择在术前2-4小时和术后每8小时使用5000U普通肝素（UFH），或在术前2-4小时（或术前10-12小时）和术后每天使用低分子量肝素（LMWH）40mg。

血栓预防应持续7-10天，有血栓高风险的患者应持续4周。在手术低风险的情况下，应根据具体情况决定血栓预防的适当时间。

2.住院患者的血栓预防

目前ASCO和美国血液学会（ASH）指南对住院肿瘤患者的血栓预防建议如下：

患活动性恶性肿瘤和急性内科疾病（心力衰竭、慢性肺部疾病基础上发生急性呼吸道疾病、急性感染、急性风湿性疾病和炎症性肠病）或活动能力下降的住院患者，在没有禁忌证的情况下，应使用血栓预防药物。

对于入院行小手术或常规化疗的患者，或接受干细胞/骨髓移植的患者，不应常规使用血栓预防药物。

3.门诊患者的血栓预防

ASH指南对门诊肿瘤患者的血栓预防建议如下：

不应对所有门诊肿瘤患者常规使用血栓预防药物。

对高风险的门诊肿瘤患者（在开始新的系统化疗方案前，Khorana评分≥2），在无明显出血风险和药物相互作用的情况下，可以使用阿哌沙班（2.5mg bid，持续6个月）、利伐沙班（10mg qd，持续6个月）或LMWH来预防血栓形成。

对接受沙利度胺或来那度胺（联合地塞米松）治疗的多发性骨髓瘤患者，低风险患者可使用阿司匹林或LMWH预防血栓，高风险患者可使用LMWH预防血栓。

静脉血栓治疗

目前ASCO指南对肿瘤患者的静脉血栓治疗建议如下：

初始抗凝治疗可选择LMWH（肾功能正常的患者首选UFH）、磺达肝癸钠或利伐沙班。

对于长期抗凝（＞6个月），LMWH、艾多沙班或利伐沙班优于VKAs。直接口服抗凝药（DOACs）与大出血风险增加有关，特别是对于消化道恶性肿瘤患者。

对于肿瘤转移和/或正在接受抗肿瘤治疗的患者，应考虑长期抗凝（＞6个月）治疗，并定期评估抗栓获益和出血风险。

动脉血栓管理

关于肿瘤患者ATE管理的数据有限，目前还没有具体的指南。内科治疗（包括抗血小板药物）和经皮冠状动脉介入是肿瘤患者和非肿瘤患者ATE的主要治疗方式。

肿瘤患者常因化疗或骨髓衰竭而出现血小板减少，出血风险较高。然而，考虑到ATE的高死亡率，心血管造影和介入学会专家共识声明推荐降低抗栓治疗的血小板计数阈值，建议血小板计数＞10,000/ml的患者开始使用阿司匹林，血小板计数＞30,000/ml的患者开始使用双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）。

总结

在肿瘤相关性血栓栓塞的预防和管理方面，临床实践正在迅速发生变化。由于DOACs的疗效和安全性的新证据，基于LMWH的"一刀切"策略正在被个体化的临床决策所取代，大多数指南建议使用DOACs进行一级预防。临床医生应综合评估血栓高危因素、出血风险、最佳的抗栓药物、潜在的药物相互作用以及患者的偏好，以制定个体化的抗栓策略。

文献来源：Gervaso L, Dave H, Khorana AA. Venous and Arterial Thromboembolism in Patients With Cancer: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review. JACC CardioOncol. Apr 20; 3(2): 173-190. doi:10.1016/j.jaccao..03.001. PMID: 34396323; PMCID: PMC8352228.

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