奥地利维也纳医科大学综合性肿瘤中心和临床血液病学系的Julia Riedl等在6月的《Seminars in Thrombosis and Hemostasis》上发表综述，阐述脑肿瘤患者发生VTE的危险因素和机制，及其预防和治疗。
——摘自文章章节
【Ref:Riedl J&Ay C.Semin Thromb Hemost. Jun;45(4):334-341. doi: 10.1055/s-0039-1688493. Epub Apr 30.】
研究背景
癌症患者发生静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的风险增加，包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。研究报道，癌症患者的VTE发病率高于非癌症患者4-7倍。VTE的风险因不同的癌症类型而异。荟萃分析结果显示，VTE是原发性脑肿瘤的常见并发症，每年发病率20%。影响VTE的发病因素，包括胶质母细胞瘤（GBM）亚型、下肢轻瘫、手术以及肿瘤生物学中的特定因子，如异柠檬酸脱氢酶1（isocitrate dehydrogenase 1，IDH1）基因突变等。与IDH1野生型患者相比，IDH1突变型的VTE发病率低；此外，跨膜糖蛋白（Podoplanin）在脑肿瘤中的表达与肿瘤内血栓和VTE的高风险相关。从临床角度来看，对原发性脑肿瘤伴有VTE患者有必要应用抗凝治疗，但抗凝治疗可增加颅内出血的发病率。奥地利维也纳医科大学综合性肿瘤中心和临床血液病学系的Julia Riedl等在6月的《Seminars in Thrombosis and Hemostasis》上发表综述，阐述脑肿瘤患者发生VTE的危险因素和机制，及其预防和治疗。
研究结果
脑肿瘤患者发生VTE的风险因素：与患者相关的因素，包括年龄较大、合并症、下肢轻瘫或VTE病史；此外，男性、肥胖和生活依赖状态的患者VTE发病率较高。与肿瘤相关的因素，包括脑肿瘤类型，如胶质母细胞瘤的风险最高以及肿瘤体积较大和肿瘤内存在血栓。IDH1突变型与VTE风险之间的相关性已经得到证实，IDH1突变型脑肿瘤患者的VTE风险极低。脑肿瘤细胞的Podoplanin的高表达也是VTE的高风险因素。手术后即可观察到VTE风险上升，术后前6周的发病率为3%-60%。脑肿瘤患者VTE的风险具时间依赖性。此外，抗癌治疗中使用抗血管内皮生长因子抗体可能增加VTE的风险。
脑肿瘤患者发生VTE的病理生理学机制尚不清楚。近年来的研究发现，血小板在脑肿瘤血栓形成中发挥特殊作用。I型跨膜唾液酸黏蛋白样糖蛋白（Podoplanin）是血小板表面受体C型凝集素受体2型（C-type lectin receptor type-2，CLEC-2）的内源性配体；CLEC-2是一种新的血小板活化受体，血小板聚集的强效诱导剂。Podoplanin与CLEC-2结合诱导血小板聚集。通过小鼠模型研究表明，Podoplanin-CLEC-2轴参与血栓形成。在IDH1突变型肿瘤产生的肿瘤代谢产物D-2-羟基戊二酸对血小板聚集和凝血具有抑制作用，因此认为IDH1突变型胶质瘤具有特异性抗血栓活性。Podoplanin过表达仅发生在IDH1野生型肿瘤中，IDH1突变型肿瘤不表达Podoplanin。
脑肿瘤患者VTE的治疗：在无禁忌证，如活动性出血或出血高风险的情况下，所有患者VTE均应采用抗凝治疗。目前，指南推荐使用低分子量肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH），而不是维生素K拮抗剂。依度沙班治疗脑肿瘤患者VTE的疗效和安全性与肝素相似；然而，目前研究数据的证据不足。
抗凝治疗与出血风险增加相关，接受抗凝治疗的胶质瘤患者颅内出血（ICH）风险是未接受抗凝治疗的胶质瘤患者的3倍，但发生致死性ICH的风险较低，低于1%。作者得出结论，对于原发性脑肿瘤患者即使有抗凝治疗的指征，但仍需特别谨慎。发生急性VTE时，只要没有活动性出血、严重血小板减少等禁忌证，仍应进行抗凝治疗。目前，不推荐恶性胶质瘤患者在术后使用一级药物性血栓预防。因为，根据现有数据，抗凝药物对胶质瘤患者的生存期似乎没有益处。
结论
综上所述，作者指出，原发性脑肿瘤患者的VTE风险非常高，每年高达20%，但目前关于脑肿瘤并发VTE患者抗凝治疗的研究相对有限。Podoplanin诱导的血小板活化在脑肿瘤患者VTE 的发生中起关键作用。更好地理解VTE的特定机制，如Podoplanin-CLEC-2轴，可能有助于确定新的治疗靶点，或开发副作用较小、尤其是出血并发症较少的，用于预防和改善VTE的新疗法。
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