【摘要】本文取材于司法裁判案例。原告陈某某曾脑部手术，为求进一步治疗，入住被告医院住院治疗。诊断为肿瘤复发，行手术治疗，术后病理诊断考虑为放射性脑坏死。二〇一九年六月二十八日法院经审理认为，医方术前对疾病未行鉴别诊断存在过错，从而使患者丧失保守治疗的机会。陈某某的伤残等级为一级。根据陈某某入住x医院治疗时自身疾病状况、鉴定意见中对x医院责任的分析判断，x医院承担60%赔偿责任，赔偿共计1006138.75元。
【关键词】脑胶质瘤，放射性脑坏死，医疗纠纷，肿瘤复发，一级伤残，#医疗事故#
一．患方陈述
陈招财因脑内胶质母细胞瘤术后18月，走路不稳半月，于11月8日入住x医院，其中陈某某病历档案材料载明：现病史：患者18月前（-4）因发现右顶枕部占位性病变，术后病理为胶质母细胞瘤，术后出现头痛及双眼视物模糊，考虑枕叶损伤，给予营养神经等对症治疗。出院后于x市肿瘤医院放射科就诊，于-5-20至-6-30放疗，-5-22替莫唑胺胶囊140mgqd口服同步化疗，-8-4至-8-13替莫唑胺化疗，-9-6及-12-8替莫唑胺340mgd1-5化疗。
半月前考虑肿瘤复发。今为求进一步诊治，遂至被告医院，门诊以“复发胶质母细胞瘤”收入院。11月8日9时入住被告医院住院治疗。入院时原告肌力均为5级，系扣能，书写能，神经系统未查，体温36.8℃，脉搏84次/分。辅助检查为10月28日x市中医院MRI，检查结果为右顶枕叶胶质瘤术后改变，右胼胝体体部占位。
初步诊断：1.右侧扣带回胶质母细胞瘤复发；2.右顶枕胶质母细胞瘤术后；3.胶质母细胞瘤放化疗后4.2型糖尿病。确定诊断与初步诊断同。11月15日，被告为原告进行“右额开颅胼胝体占位切除术”，该手术记录“有明显临床症状”，肿瘤镜下完全切除。11月30日，被告《病理检查报告单》病理诊断：结合临床病史，考虑胶质瘤放疗后改变（放射性脑坏死）。
12月16日，原告从被告医院出院，出院诊断仍与初步诊断、确定诊断同。出院医嘱：1.继续化疗，抑制肿瘤生长。2.定期复查MRI或CT。3.如不适，及时复诊。4.继续康复治疗。12月27日，原告就诊于x医科大学附属x脑科医院，被诊断为“术后左侧上、下肢偏瘫，在床上不能平移（<2级肌）。
二．患方观点
依据上述事实，被告致原告左侧上下肢偏瘫，经济损失惨重。被告医院应当承担原告的全部赔偿责任，原告恳请人民法院判如所请。
三．医方观点
不同意原告的全部诉求。我方诊疗行为不存在过错，造成这种损害后果是原告治疗自身疾病所必须承担的医疗风险。治疗医疗费右侧肌力下降与本案无关。营养费问题应按发生数额主张，且100元标准明显过高，营养费和住院伙食补助费重叠，属于重复主张。护理费应当以实际发生金额为实际损失，待实际发生后原告再行主张。
四．鉴定意见
被鉴定人陈某某的伤残等级为一级。x大学x医院对患者陈某某的医疗行为存在过错，过错与陈某某的损害后果之间存在因果关系，过错责任程度考虑为同等到主要。
五．医疗过错分析
放射性脑坏死是迟发性放射性脑损伤的一种形式，是脑内肿瘤等疾病放疗后的最严重的并发症。胶质瘤手术切除后联合放疗和（或）化疗，放射性脑坏死多发生在放疗后1-2年内，这种放射性脑坏死与肿瘤复发不易区别，有时放射性脑坏死与肿瘤复发同时存在。手术活检的组织学检查是鉴别放射性脑坏死和肿瘤复发的唯一可靠方法，CT或MRI不易鉴别，正电子发射扫描（PET）可提高放射性脑坏死的正确诊断率。
本例，根据病史患者陈某某于4月因发现右顶枕部占位性病变，在浙江大学医学院附第二属医院手术治疗，术后病例为胶质母细胞瘤，出院后于台州市肿瘤医院行放疗和化疗。11月8日x大学x医院（以下简称“医方”）门诊以“复发胶质母细胞瘤”收入院。11月15日行“右额开颅胼胝体占位切除术”，术后病理诊断为放射性脑坏死。
医方术前对疾病未行鉴别诊断存在过错，由于医方术前未行鉴别诊断，从而使患者丧失保守治疗的机会，患者术后出现左侧肢体及右下肢肌力下降（左侧肌力0级，右下肢肌力4级）。
六．庭审意见
本院向x医院送达上述鉴定意见书后，x医院提出要求鉴定人书面答复问题的申请，要求鉴定人书面答复如下问题：1.手术取出病变病理是鉴别放射性脑坏死和肿瘤复发的唯一方法，医院如何能够在手术前得知患者病变性质？依据是什么？2.不经手术活检，应当如何确定治疗方案？依据是什么？
鉴定机构认为：1.两种疾病的鉴定诊断方法并非只有病理组织学检查，PET可以用于该疾病的鉴别诊断，病理组织学检查只是确诊的方法。2.治疗方案的确定是建立在疾病诊断的基础之上，然而医方未经任何鉴别诊断。3.医方病历记载“根据既往病史，病理诊断明确，本次为肿瘤复发，无需进一步鉴别诊断”，体现医方未尽到谨慎的注意义务，视为过错。4.未进行鉴别诊断，从而是患者丧失保守治疗的机会，而患者的肌力下降又与手术相关。
根据陈某某入住x医院治疗时自身疾病状况、鉴定意见中对x医院责任的分析判断，x医院基于自身过失应承担60%赔偿责任。
七．法院判决
二〇一九年六月二十八日法院判决，被告x大学x医院于本判决生效后十五日之内，赔偿原告陈某某医疗费、营养费、护理费（自11月8日起至2024年5月14日止期间）、住院伙食补助费、交通和住宿费、残疾赔偿金、辅助器具费、精神损害赔偿金等损失共计1006138.75元。
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