直肠癌是一种常见的胃肠外科疾病，也是我国发病率较高的恶性肿瘤之一。目前，手术仍然是治疗直肠癌的主要手段，但又由于直肠与肛门相连，手术治疗直肠癌时，是否保留肛门（保肛）就成为患者十分关注的问题。尤其当病变十分靠近肛缘，即低位直肠癌时，关于局部切除还是根治性切除、保肛还是不保肛、是否只能腹部造口……相关争议不断。低位直肠癌是否保肛需综合考虑病情、患者意愿和风险预后等问题，并非所有患者都能保肛，即便是选择保肛，术式方面也是值得商榷的。
低位直肠癌能做保肛手术吗？需慎重分析
我们首先要了解一下低位直肠癌的概念。低位直肠癌是直肠癌根据病变距离肛缘分型的一种，一般指的是距离肛缘小于5cm的直肠或肛管腺癌，这里需要与肛管癌区分，后者指的是肛管及其肛周5cm皮肤的鳞癌。
由于低位直肠癌距离肛门的距离很近，因此到底是保留肛门还是切除肛门，成为低位直肠癌手术方案中的重点问题之一。
对一些患者而言，如果无法保肛，会给他们的生活质量和精神状态带来重大打击，甚至会有患者觉得失去了肛门仿佛失去了做人的尊严。另一方面，临床上却也有患者虽然进行了保肛手术，但术后频繁排便导致痛不欲生，反而要求关闭肛门。
在谈论是否保肛之前，厘清保肛的概念也十分重要。广义上的保肛包括局部切除、等待观察、低位Dixon术（经腹直肠癌切除术）、ISR手术（经肛门内外括约肌间切除术）、会阴造口以及Hartmann术（结肠造口术），而狭义的保肛则仅限于低位Dixon术和ISR手术。
不管如何定义保肛，保肛保住的并非单纯的肛门，而是多维度的：从生理形态上说，需要保住外括约肌的功能，确保大便从肛门排出；从患者的身心上说，需要保住生活质量和面子尊严。当然，其实最重要的是，要确保能根治肿瘤，不危害患者的生命。
低位直肠癌保肛应该怎么保？会阴造口值得探索
在治疗低位直肠癌时，到底考不考虑保肛，患者的意愿是十分重要的考虑因素。当患者有强烈的保肛意愿，且病情允许时，应该采取何种手术方式保肛就是另一个值得探讨的问题了。
局部切除则是低位直肠癌保肛手术的其中一种术式，包括经肛局部切除、经肛内镜微创手术、经肛门括约肌路径局部切除术和经骶部路径局部切除术。
经肛局部切除术的优缺点都是十分明显的，优点首先就是可以保肛，其次创伤小，患者术后恢复快、并发症也少，而且费用低。缺点主要在于没有办法进行淋巴的分期，且存在局部复发和淋巴结转移的风险，患者术后需要密切随访，当存在切缘阳性或淋巴血管神经侵犯时需进行根治手术和治疗。
因此，低位直肠癌患者要想进行经肛局部切除术，需要对其适应证、病理做严格的评估和分析，还需要主治医生丰富的经验和足够的设备器械。术前评估尤其关键，其适应症仅为cT1N0M0的直肠癌，且肿瘤大小小于3厘米，侵犯肛周范围也在30%以内，同时还是活动、不固定的高-中分化腺癌。在术中进行全层切除后，还需要做严格的标本处理和病理评估，一旦发现血管、淋巴管或神经浸润，则需及时进行补救手术或放化疗。
显然，低位直肠癌进行局部切除手术的适应证范围是比较狭窄的，大部分患者往往都难以进行此种术式。如果进行了根治术将患者的肛门切除，为了继续维持排泄功能，就需要将患者肠管一端引出到体表形成一个开口，即造口。
常规的造口通常开在腹部，这就给患者带来了很大的心理负担，甚至还有患者因为造口对生活感到了悲观和失望。
但如果将造口改在会阴，则显然会明显减少患者的心理障碍，广义上说，也可被认为是低位结直肠癌“保肛”的一种做法。
国外曾对低位结直肠癌Miles术后会阴造口进行了研究，并认为会阴造口安全可行、功能稳定，同时患者满意度高，可作为腹部造口的替代方案。但目前针对会阴造口仍未有临床随机对照研究，单纯的病例报道或系列报道仍缺乏权威性。相信随着研究的深入，将来会阴造口也许会成为一种主流术式。
总体而言，低位直肠癌并非一定就要切除肛门，但保肛的前提是精准评估肿瘤情况、患者身体状况及意愿，并根据不同分期选择不同的保肛方式，做到精准手术，保持术后的密切随访，这些要点都是缺一不可的。
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