(五) 低位直肠癌保肛手术方式的演变
随着手术技巧的提高和手术器械的完善，低位直肠癌保肛手术成功率逐渐提高。在追求根治的前提下兼顾保留肛门括约肌的功能将成为治疗的原则，从而成为替代Miles术治疗低位直肠癌的主流术式。
以下几种情况则不宜采用保肛手术：
（1）距离齿状线＜3cm，浸润溃疡型肿块，低分化或粘液腺癌，占据肠周径＞1/2；
（2）肿瘤已经形成环行固定者；
（3）盆腔狭小，肿瘤下缘不能分离至正常肠管达到根治性要求者；
（4）原肛门控便功能较差者。
低位直肠癌保肛手术的基本原则：（1）保证肿瘤的根治性。保肛手术后不增加局部复发率，长期生存率无变化；（2）术后肛门排便和控便功能良好。要求具备健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能，否则即使保留了肛门也失去了提高生活质量的目的。合理选择保肛手术不能凭医生和（或）患者的个人主观愿望而定，必须重视客观条件及每个患者的具体情况。低位直肠癌的保肛手术包括直肠前切除、直肠拖出术、结肠肛管吻合术、结肠贮袋肛管吻合术、经腹肛门内括约肌切除术和局部切除术。
经腹直肠前切除术（Dixon手术）
这是适宜保肛手术病例的首选术式，该术式保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其神经支配和肛提肌，是目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控便功能最为满意的手术，广泛应用于距离肛缘5cm以上的直肠癌，明显地提高了低位直肠癌切除后的保肛成功率。
1、根据直肠肿瘤的部位可分为高位和低位前切除；
2、根据吻合口的位置，又可以分为低位和超低位吻合。低位吻合是指吻合口位于腹膜反折和肛提肌平面之间，超低位吻合是指吻合口位于肛提肌平面。
Zaheers等将距肿瘤远端2cm施行的LAR与APR进行比较，发现LAR局部复发率和5年生存率可以和APR相比较，且LAR较APR术后并发症少。但这类手术一般都在深部盆腔进行操作，手工缝合难度较大，双吻合器的问世，使得深部操作较为容易。国内外资料显示，利用双吻合器行LAR后经过长期随访，其吻合口瘘发生率、局部复发率以及生存率均与APR相当，故双吻合器技术是目前直肠癌保肛手术中较为先进的一种方法。
对于低位和超低位前切除，术后约30％～60％的患者会出现程度不同的排便功能障碍，吻合口距离肛缘越近，其发生率越高，程度越严重，表现为腹泻、便频、排便失禁等不适，称之为“前切除综合症”，这些症状与“新直肠容量”功能有关。为了改善直肠超低位吻合后的排便功能，通过采用结肠贮袋成形术能够增加重建结肠的容量，明显改变早期肛门直肠排便功能。以J型结肠贮袋临床应用较多，关于贮袋的长度尚存争议，但一般以5-6cm较为合适，术后短期内（多数为1年）具有较好的贮便和控便功能，而且贮袋本身的并发症也较少。
经腹直肠癌切除、经肛门吻合术(Parks手术)
该术式于1982年由英国医生Parks所倡导。于肛提肌上约0．5cm处将直肠环形切断，在齿状线上1cm横行切开黏膜并环形切除，将近端结肠经肛管拉至肛缘，使结肠断端与肛管黏膜对合，然后进行吻合。吻合口水平在肛缘上约0．5cm。该手术经腹经肛门直肠癌切除后，结肠全层与残留直肠黏膜及黏膜下层端端吻合是经肛门完成的，故不受盆腔狭窄等因素的影响；另一方面，该手术在直视下进行，安全可靠，不需做预防性结肠造口，术后肛门自主排便功能恢复较快，2～4d后排便功能达到优良，亦无吻合口狭窄。
Bacon手术
剥去肛管黏膜将上端结肠自肛门拉出，使结肠浆膜面与肛管粗糙面紧贴，结肠中央置橡皮管绑住残端，2周后粘着愈合，剪去肛外多余结肠。此法优点是切除较彻底，能保持较高的根治性，但因肛管上部及肛提肌均被切除，术后排便功能多不佳，其实相当于会阴部的结肠造口，还不如在腹部的人工造口好护理，现阶段多数学者不用此法。
有学者对Bacon术式做了改良，在齿状线远侧1～2 mm处作一环形切口，经肛管皮肤和黏膜下肌层的近端边缘，深达内括约肌，向上剥离直到肛提肌平面以上，然后，由内向外环形切断肛提肌以上的直肠，再将其拉出，术后10～14 d切除拉出的肠管。本术式比Bacon有明显改进，保留了肛提肌及其下方组织，避免了肛门神经损伤，术后肛门功能较满意。
直肠癌局部切除
直肠黏膜层不存在淋巴管，因此当直肠癌局限于黏膜或未超过黏膜肌层时，就无淋巴结转移的危险。当癌侵及黏膜下时，其淋巴结转移的发生率小于3％。研究表明当直肠癌局限于黏膜及黏膜下层时，选择性局部切除以后，其复发率和5年生存率与传统的APR结果相似。
直肠癌局部切除的标准包括：
（1）肿瘤小于肠管周径的30％；
（2）肿瘤直径小于3 cm；
（3）切缘满意（大于3mm）；
（4）肿瘤距离肛缘＜8cm；
（5）肿瘤未固定，可推动；
（6）T1或T2期肿瘤；
（7）破碎的腺瘤合并癌或不确定的病理学诊断；
（8）无血管淋巴管、周围神经侵犯；
（9）中高分化腺癌；
（10）术前影像学检查未发现淋巴结肿大。
直肠癌局部切除的途径及主要并发症：(1)经肛门途径，其主要并发症为尿潴留、尿路感染、粪便嵌塞、会阴部及坐骨直肠间隙感染和迟发性出血；(2)经骶骨途径，其主要并发症是粪漏的形成；(3)经括约肌途径，大便失禁的危险性较大，所以适应证较窄。局部切除应采用全肠壁切除，保证切缘足够，没有残留，术后应严格病检。
切除的标本经病理检查为粘膜内癌，即认为达到完全根治。若已侵及黏膜下层并有下情况：①低分化腺癌，②断端有癌浸润，③脉管侵袭阳性之一者，应再追加根治术。随着综合治疗的完善，局部切除有不断扩大的趋势。与根治组相比较，回顾性研究发现局部切除组的局部复发率升高，而5年生存率有所降低，因此在选择局部切除时应当非常慎重，而且术后必须密切随访。
内括约肌切除术（ISR）
ISR的技术是基于对解剖的深刻认识，内括约肌末端低于齿状线1~2cm，切除内括约肌或上1/3~1/2内括约肌可使得远切缘在固定标本上延长1.5~1.9cm，活体标本延长2.2cm，因此对距肛缘<5cm的直肠癌(肿瘤下缘距齿状线<2cm)，切除部分或全部内括约肌可以达到根治性要求。对于肿瘤侵及齿状线或超过齿状线者应行全内括约肌切除，远切线在齿状线与肌间沟之间。
ISR的手术适应症包括：
（1）肿瘤距离肛缘5cm以内；
（2） 肿瘤未侵及肛门外括约肌；
（3）肿瘤分化相对较好，恶性度低；
（4）患者肛门盆腔暴露好，若暴露不好，可行腹腔镜手术。
不适宜行ISR的标准：侵犯外括约肌；已有排便功能障碍。T4期肿瘤要视具体情况而定，若T4期肿瘤侵犯阴道后壁，而仅需切除部分阴道后壁即可达到根治要求则可行ISR。肿瘤侵犯肛管上端也非ISR禁忌，如果侵犯表浅且未侵犯外括约肌，也可行ISR。
法国学者Rullier提出采用ISR“对所有的直肠癌患者行保肛手术”的论断。他对92例低位直肠癌患者施行了ISR：结果局部复发率仅为2%，5年生存率高达81%。因此他认为行APR还是ISR，完全取决于外括约肌是否受累，而与肿瘤距肛缘的距离无关，对传统的2cm法则提出了挑战。ISR自开展以来，文献报道治疗效果满意：Kohler报道一组患者，局部复发率为10%，5年生存率为79%，而Braun的一组患者，局部复发率11%，5年生存率为62%。
ISR是超低位直肠癌保肛的极端形式，因此术前评估对保证ISR的根治效果至关重要。术前MRI不仅可以判断直肠癌分期，而且可以预测外括约肌是否受累，分期的准确率高达88%~100%，但对T2、T3期的鉴别较为困难，肿瘤周围的纤维化反应容易使得T2期误划分为T3期。MRI对判断外扩约肌受累的敏感性是100%，特异性是98%。术前病理活检要求肿瘤为高-中分化，主要是因为低分化癌恶性程度高，扩散范围广，行ISR 5年生存率仅33%。总之，经过适当的术前选择，在超低位直肠癌根治术应用ISR/TME技术，既彻底达到了肿瘤根治效果，又保留了肛门的主要功能，提高了病人的生活质量。目前国内外应用ISR手术的例数还不够多，对其远期疗效的评价尚需大规模的前瞻性对照研究。
直肠癌根治的微创手术
直肠癌的微创手术包括经肛内镜下切除、经内镜切除和腹腔镜直肠癌切除术。1、经肛内镜下切除是近年来发展起来的一种切除直肠癌的微创治疗方式，适用于T1N0M0的病人。通过这种手术可以完成直肠壁的全层切除，但是由于手术技术设备要求高，价格昂贵，在我国仅限于几家大医院开展此类手术。2、经内镜切除直肠癌是经内镜大肠肿瘤切除术，可以切除全大肠的平坦型病变。且切除方法有标准法、分片粘膜切除法和透明帽辅助法，一般可切除3-5cm大小的病变。3、直肠癌的腹腔镜治疗从临床实践到基础研究都出现比较强劲的发展势头，多中心的前瞻性临床研究表明，开腹TME与腹腔镜技术下的TME相比，两组手术在保肛率、肿瘤切除率、手术并发症等近期临床指标的差异无显著性。而且由于腹腔镜的放大作用，手术视野更清晰，不易损伤周围组织，腹腔镜下的微创手术可以达到甚至超过开腹手术的肿瘤清扫和切除要求范围，因此腹腔镜直肠癌切除术是一种安全有效的手术方式，只要规范操作完全可以达到治疗目的。
2低位直肠癌保肛术尚需注意的问题
随着远端切缘为2cm原则被广泛的接受和吻合器、腹腔镜技术的发展和应用，使得许多低位直肠癌患者可以完成保肛手术，但是仍然有30％左右的患者不能完成保肛手术，以下几个方面的因素限制了保肛手术的成功完成。
（1）性别：因为男性骨盆相对于女性骨盆来说较为狭窄，可用于手术操作的空间更加有限，手术操作的难度更大，所以男性低位直肠癌患者行APR的可能性更大一些；
（2）体重身高指数（body mass index，BMI）：肥胖同样也会影响保肛手术的成功完成。Meyerhardt JA等报道BMI的增加将导致行APR的几率增加，体重正常的患者仅有37.2%未能保留肛门，而肥胖患者则有46.7%未能保留肛门；
（3）外科医生的手术技术：不同的外科医生，由于他们的手术熟练程度和处理问题的观念不同而对保肛成功率有着明显的影响。经验丰富的医生和专科医生的保肛成功率较高；
（4）患者局部组织的功能状态：局部组织的功能状态不佳往往会导致切除中低位直肠癌后发生吻合口瘘，从而影响保肛手术的成功完成。主要包括吻合口部位的张力、血运以及术前是否放疗等因素。
（5）患者全身状态：当低位直肠癌患者出现肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎、全身感染时，往往吻合不能一期完成，即便是完成了吻合，术后吻合口瘘的发生率也较高，从而导致保肛手术失败。所以，患者全身状态不佳也会影响低位直肠癌保肛手术的成功。
总之，低位直肠癌的保肛手术应该因人而异，实施个体化的治疗方案，没有一个完全统一的标准。
低位直肠癌保肛术后尚存在一些问题，需要我们在以后的工作中预防、改进和进一步研究。（1）术后吻合口瘘：中低位直肠癌保肛手术后的一个主要问题是直肠或肛管吻合口瘘，文献报道LAR术后吻合口瘘的发生率从3％～21％不等。采用哪些方法和（或）技术进一步降低吻合口瘘的发生率，增加保肛成功率也是我们今后努力的方向之一。（2）术后肛门括约肌功能：中低位直肠癌行TME保肛手术后，吻合采用端端吻合的患者肠道功能紊乱，排便次数多，虽然应用了结肠“J”型贮袋直肠或肛管吻合，术后排便功能有所改善，但仍然不够满意。如何能够进一步改进手术方法，术后促进排便神经反射功能恢复以及应用生物反馈的方法改善括约肌功能，尽早恢复或接近正常的排便功能以减少患者的痛苦，提高患者的生活质量。（3）自主神经损伤：低位直肠癌患者在手术后会出现性功能障碍和排尿功能障碍，主要是因为在手术中切除或误伤了下腹神经和盆内脏神经，在男性患者中术后阳痿的发生率高达40％。TME术主张锐性解剖直肠，从而保留了自主神经主干，使男性患者术后阳痿的发病率明显下降，但仍有一些患者术后最大尿流率下降，阴茎勃起功能指数下降。术中如何准确定位神经及其分支，选择性的切除或保留，最大限度的保留排尿和性功能；以及术后采用神经康复锻炼以促进功能的恢复。
3肠造口在预防吻合口瘘的作用
肠造口并不能降低低位直肠癌行低前切除吻合口瘘的发生率。但一旦发生吻合口瘘，有肠造口的病人不会出现严重的并发症。故低位吻合或超低位吻合时建议行肠造口，以策安全，且可大大减少医疗纠纷所致的无限烦恼。尤其是对于新辅助放化疗的低位直肠癌，更应同时行结肠或回肠造口，以减少吻合口瘘而引起的严重并发症。因为新辅助放化疗后残端直肠的愈合能力将受到影响。笔者多选择回肠造口，二次手术关闭肠造口时将容易得多。
低位直肠癌的保肛手术已经为越来越多的外科医生所采用，有效地保留了肛门的括约肌功能，提高了病人的生活质量。那些着眼于解剖、病理生理研究的手术方式改变可以明显提高低位直肠癌的保肛率，而针对手术方式的改进往往效果不一，难以产生显著的疗效差异。
本文原题为《低位直肠癌保肛手术的可行性及引发的思考》
本文作者：杨祖立 副教授/副主任医师
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