女子患乳腺癌 重疾险拒赔 保险公司：不是重大疾病

当今社会，乳腺癌作为女性高发疾病之一，越来越多地走进大众的视野。

大部分重疾险都会将乳腺癌纳入保险的保障范围之内。

可得了乳腺癌就一定能得到重疾险赔付吗？

好慧赔案例分享

今天分享的案例是一起乳腺癌理赔案例，王某因乳腺癌入院治疗，手术化疗后申请重疾险理赔，保险公司却以未达到重疾标准拒赔。

乳腺癌还不是重疾？相信很多人都会有这个疑问。

下面我们就来详细分析一下这个案例。

01

案件概览

保险险种：重疾险

出险原因：乳腺癌

拒赔理由：原位癌未达重疾标准

争议金额：3万

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案件详情

王女士是1969年生人，4月，王女士投保了一份终身寿险附加疾病保险，保额3万元，受益人为自己的丈夫。

（图为被保险人保险单，图源当事人）

5月，王女士确诊为乳腺癌，不幸瞬间笼罩了这个家庭，病理检查为乳腺导管内癌。

（图为被保险人病理诊断，图源当事人）

经过积极的治疗，王女士顺利出院，出院诊断为恶性肿瘤，且已进行化疗治疗，后期仍需进行化疗。

（图为被保险人出院诊断，图源当事人）

出院后，王女士的儿子为母亲申请了保险理赔。

然而在申请保险理赔后，王女士却收到了拒赔，理由是原位癌未达重疾标准。

相信大部分人看到医学用词都会很懵，为什么都得癌症了还没到重疾标准？

因为王女士的病理诊断为乳腺导管内癌，是一种早期乳腺癌症，治疗治愈率高。

王女士的儿子十分气愤，一开始买保险是为了一份保障，没想到真的生病竟然遭遇拒赔。更何况，母亲明明已经开始了副作用极强的化疗治疗，在常人的理解中，已经化疗，就说明是恶性肿瘤了。

他们找到了好慧赔咨询相关问题。

03

理赔专家观点：重疾险拒赔不合理

好慧赔平台入驻的理赔专家在了解事件经过后，认为：

王某的疾病符合保险合同中约定的恶性肿瘤认定条件。王某在5月10日因病治疗，诊断为乳腺恶性肿瘤，属于保险合同中“恶性肿瘤”的范围，且按常人理解应为重大疾病。

王某虽然病理诊断为早期乳腺癌症，但临床治疗中实际已经采取了转移癌的治疗方式——化疗，临床诊断与病理诊断不一致，保险公司拒赔依据不足。

且手术后且经乳腺癌21基因检测认定，王女士的远期复发风险较高，事实上王某的病情恶性程度已远远超出早期癌症，实际也达到了重疾的赔偿标准，故而保险公司的拒赔不合理。

（图为乳腺癌21基因检测结果，图源当事人）

04

慧培哥思考

这起案子，让慧培哥想起在裁判文书网上看到的另一起因为“未及重症标准”而拒赔的案子。

何女士患上（右肾）低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤（多房性囊性肾细胞癌），为治疗切除了一侧肾脏，何女士认为自己的病属于重大疾病中的恶性肿瘤，保险公司应按重疾予以赔付。

保险公司则认为何女士在治疗过程中都处于“低危状态”，而并非“高危”状态，也就是说并非属于严重疾病；且切除单侧肾脏，在保险合同中明确规定属于轻症疾病，故按轻症予以赔付。

（图片来源：pixabay）

在后来的审判中，法院明确了两个事实。首先保险公司和何女士双方都认可，何女士的病属于低度恶性肿瘤，有转移风险，那就是属于恶性肿瘤。但是，切除单侧肾脏确实也符合合同中约定的轻症疾病。

既符合重疾，也符合轻症，那怎么办？

对于此种矛盾情况，法院运用了格式条款的解释原则结合合理期待原则。

保险条款作为格式条款，系保险人单方提供，在双方当事人对格式合同条款发生歧义的情况下，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

此外，被保险人投保重大疾病保险的目的和价值在于身患重疾时得到的利益保障，何女士所患疾病，符合大众对重大疾病的认知，何女士签订重大疾病保险合同也是基于对重疾投保的合理信赖期待。

后法院判决，保险公司须按重疾予以赔付。（本案例来源于真实案例，判决文书号（）皖1502民初664号）

（图片来源：pixabay）

看完这两个案子，慧培哥觉得，消费者在遭遇未达重疾标准拒赔后，不必着急下结论，放弃自己的合法权益。每个人的具体情况都不一样，可以选择咨询理赔顾问和专家，寻找解决问题的不同角度。

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