本文是【萌妈论险】的原创第41篇文章
作者：谢斐然
2月1日的新重疾险产品按照重大疾病保险的疾病定义使用规范（修订版），此版规范中明确了交界性肿瘤不属于“恶性肿瘤-重度”的保障责任
什么是交界性肿瘤
人体的某一种细胞发生异常增生，达到一定的数目时，形成瘤块，称为肿瘤。肿瘤通常分为良性和恶性。良性肿瘤通常不复发，不转移，预后良好。恶性肿瘤一般生长迅速，浸润广泛，经常复发，容易转移，危及生命。
其实，还有一大类在良性和恶性之间的肿瘤，称为“交界性肿瘤”。交界性肿瘤是一种在良性和恶性之间的肿瘤，是指组织形态和生物学行为介于良性与恶性之间的肿瘤，也称为中间性（或中间型）肿瘤。
就像人不能完全用好人和坏人来区分人一样，肿瘤也存在“不恶不良”的交界性肿瘤。交界性肿瘤是客观存在的。良性肿瘤和恶性肿瘤之间界线并非绝对的，良性向恶性演变是呈渐进性的，肿瘤的发生、发展均经历了良性病变进展到交界性病变然后到浸润癌的连续病例过程。因此客观上存在着一些良恶性之间的中间型肿瘤、临界性肿瘤即交界性肿瘤。
例如：
宫颈上皮不典型增生→原位癌→早期浸润癌→浸润癌，
子宫内膜单纯性增生→复杂性增生→不典型增生→原位癌→浸润癌，
卵巢浆/粘液性囊腺瘤→交界性浆/粘液性囊腺瘤→浆/粘液性囊腺癌。
此外，主观上难以区别良恶性的肿瘤也可称为交界性肿瘤。
基本案情：
投保情况：
12月2日，曾婷与和谐公司签订了《保险合同》（合同编号是211001100001600012480），曾婷在和谐公司为自己购买了终身疾病险和轻症疾病险，其中终身疾病险，保险金额为30万，保险期限为终身，轻症疾病险保险金额为7830，保险期间为，其后曾婷依约按年向和谐公司缴纳保费至今。
《保险合同》第2.4条保险责任载明，“在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：……癌症保险金等待期后，被保险人由医院的专科医生确诊初次发生在本合同所指的癌症（见释义7.12），本公司按基本保险金额约200%给付癌症保险金，本合同效力终止……”第7.12条约定，“癌症即中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义适用规范》（中保协寿［］9号）定义的‘恶性肿瘤’：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和提前扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范围。下列疾病不在保障范围：（1）原位癌；（2）相当于Ｂｉｎｅｔ分期方案Ａ期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于ＡｎｎＡｒｂｏｒ分期方案Ａ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）ＴＮＭ分期为Ｔ1Ｎ0Ｍ0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××毒或患××期间所患恶性肿瘤。”
出险情况：
3月24日，曾婷体检时发现胰腺肿块，经中南大学湘雅医院病理确诊为胰腺实性假乳头瘤后住院接受治疗，并于4月20号进行切除。
理赔情况：
手术出院后曾经向和谐公司主张保险合同约定的索赔权利和谐公司于6月10日发出理赔决定通知书，已提供的理赔材料不符合和谐健康之家中和疾病保险约定的恶性肿瘤。中南大学湘雅医院于7月10日出具了门诊疾病诊断证明，该证明显示曾婷所患胰腺实性假乳头瘤（SPT）为低度恶性肿瘤。
本案的争议焦点为：所患疾病是否属于保险责任范围
曾婷所患胰腺实性假乳头瘤是否属于保险合同约定的“恶性肿瘤”范围，因该认定关涉和谐公司是否应当按照合同向曾婷支付双倍保险金的问题。（资料来源于中国裁判文书网）
一审法院看法：
曾婷因患胰腺实性假乳头瘤入院接受治疗，根据中南大学湘雅医院出具的诊断证明显示，曾婷所患肿瘤为低度恶性肿瘤。经核查，该肿瘤已被世界卫生组织列为恶性肿瘤，不是案涉保险合同第7.12条约定的免除保险人理赔责任范围内的疾病，符合案涉终身疾病险应当理赔的情形。
二审查明的事实与一审查明的事实一致。曾婷在和谐公司处投保了终身疾病险和轻症疾病险，并订立了保险合同，双方之间形成保险权利义务关系，当事人应按照合同履行各自义务。曾婷因患胰腺实性假乳头瘤入院接受治疗，根据中南大学湘雅医院出具的诊断证明显示，曾婷所患肿瘤为低度恶性肿瘤。经核查，该肿瘤已被世界卫生组织列为恶性肿瘤，不是案涉保险合同第7.12条约定的免除保险人理赔责任范围内的疾病，符合案涉终身疾病险应当理赔的情形。一审法院认定和谐公司应向曾婷支付双倍保险金，并无不当，本院予以确认。
总结
交界性肿瘤，在旧规范下的重疾险产品还会有理赔争议。而在修订版本中，已经明确将交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等排除在重大疾病的保障范围之内。
新规范已经在2月1日实施，新重疾险产品中关于交界性肿瘤的理赔将不存在任何争议，直接就可以拒赔。
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