高血压脑出血术后的再出血临床神经病学杂志2000年第1期第13卷学术交流作者：陈铮立蔡学见胡开树王玉海单位：214044无锡市解放军第101医院神经外科关键词：脑出血；手术；再出血【摘要】
1高血压脑出血术后的再出血
高血压脑出血术后的再出血
临床神经病学杂志 2000年第1期第13卷 学术交流
作者：陈铮立蔡学见胡开树王玉海
单位：214044无锡市解放军第101医院神经外科
关键词：脑出血；手术；再出血
【摘要】目的研究高血压脑出血术后再出血的发生率、原因及防治方法。方法分析34例高血压脑出血开颅手术患者的临床资料。结果本组术后9例(26.5%)发生了再出血。再出血距开颅术后1～13天，平均为6.9天。再出血患者的主要临床表现为：减压窗压力增高，血压增高，意识恶化，顽固性呃逆，偏瘫加重。再出血部位多在原血肿腔及手术路径上。9例再出血患者中6例进行了第2次手术。术后与无再出血的患者相比预后无差异。结论术前使用止血药物、术中充分暴露和仔细止血，术后控制血压、防止血压剧烈波动是防止再出血的关键。
高血压脑出血(HCH)患者术后发生再出血虽有不少作者提及［1～3］，但尚未有较为深入的研究报道。我院自1987年1月至1993年12月，对34例HCH病人施行开颅手术，术后发生再出血9例(26.5%)，再出血率远远高于同期非HCH开颅手术病人。现将其术后再出血的发生率、原因及防治方法分析报告如下。
1临床资料
本组男26例，女8例。年龄31～72岁，平均59.6岁。经严格的病例选择，本组患者均施行了开颅脑内血肿清除及去骨瓣减压术。病情判断采用5级临床分级法［4］，昏迷程度采用GCS(Glasgow Coma Scale) 积分法，出院时按GOS(Glasgow Outcome Scale)判定疗效。化验检查血小板计数、出凝血时间及肝功能均正常；起病至手术时间4小时～17天，平均46.8小时；术前临床级别3～5级，平均3.9级；术后共有9例(26.5%)发生再出血。再出血距开颅术后时间平均为6.9天。临床表现为：减压窗压力增高6例，血压增高6例，意识恶化5例，顽固性呃逆2例，偏瘫加重1例。再出血部位多在原血肿腔及手术路径上(8例)，1例为骨窗缘皮质下出血。再出血组和未再出血组的性别、年龄、高血压病龄、发病至手术时间、临床分级、昏迷程度、出血部位、出血量和预后比较见表1。经t或t'检验和卡方检验，发现两组的性别、年龄、高血压病龄、发病至手术时间、临床分级无显著差异。两组昏迷程度的差异非常显著(P＜0.01)，再出血组GCS积分(9.8±1.79)高于未再出血组(7.0±2.70)。将内囊和丘脑出血归为脑深部出血，外囊和皮质下出血归为脑浅部出血，则脑深部出血术后再出血的发生率(42.9%)显著高于脑浅部(10.5%)，P＜0.05。虽然两组的脑出血量无统计学差异（P= 0.10），但是再出血组的脑出血量（37.2±9.1 ml）少于未再出血组（61.4±23.2 ml）。9例再出血患者中6例进行了第2次手术。经治疗，再出血组术后死亡率(22.2%)，与未再出血组(36.0%)比较无显著差异。
表1再出血组和未再出血组临床特点和预后比较
再出血组 未再出血组 男性(例) 7 19 女性(例) 2 6 年龄（岁）
55.2±11.8
61.2±8.56 高血压病龄（年） 5.0±3.84 8.0±8.03 发病至手术时间（小时） 47.8±74.6 46.6±90.4 临床分级(例) Ⅲ 5 6 Ⅳ 3 12 Ⅴ 1 7 昏迷程度(GCS积分) 9.8±1.79** 7.0±2.70 出血部位(例) 皮质下 2* 8 外囊 9 内囊 4* 7 丘脑 2 1 小脑 1 出血量(ml) 37.2±9.1 61.4±23.2 预后(例) 恢复良好 1 中度残疾 1 4 重度残疾 4 7 植物生存 1 5 死亡 2 9
与未再出血组比较* P＜ 0.05，**P＜ 0.01
2讨论
2.1HCH开颅术后再出血的原因本组34例HCH开颅手术病人中术后有9例(26.5%)发生再出血，远远高于同期同类手术再出血率。在此期间，手术人员及术中止血方法无明显不同，术前病人出凝血时间、血小板计数及肝功能均无异常。再出血原因主要来自于HCH疾病本身。
1868年Charcot和Bouchard发现HCH病人脑动脉末梢支上有许多粟粒状微型动脉瘤［4］，这些动脉瘤在血压突然升高时可破裂出血。开颅手术仅清除了脑内血肿，其病理基础并未消除。本组9例HCH开颅术后再出血病人中有6例术后血压仍高于正常且难以控制，1例由呛咳诱发了再出血，与上述假说相吻合。在脑内血肿清除后，颅内压明显降低，微动脉瘤周围失去了原有脑组织的支撑作用，致使微动脉瘤内外压力相对平衡失衡，也增加了再出血的危险性。
出血的制止亦依赖于良好的血管弹性。长期高血压患者其脑的小动脉壁透明变性、纤维化，甚至有动脉粥样硬化斑，动脉发硬变脆，缺乏弹性，易于破裂出血，出血后血管腔不易回缩变小，故出血不易制止。HCH后，血肿周围脑组织水肿，脆硬的小动脉受到推移牵拉，也增加了再出血的危险性。我们在HCH开颅手术中常见到脑表面动脉僵硬、发白，不少病人有粥样硬化斑。电灼切断这些动脉时动脉明显地较其它病种病人缺乏弹性及管腔回缩力，止血困难。不少再出血病人术中发现脑组织水肿，血管弹性差，易再出血。
2.2HCH开颅术后再出血的诊断尽管颅内压监护及头颅CT的应用日益普及，但颅内血肿的诊断最有效的仍然是临床严密观察病人的意识变化、神经系体征和及时CT复查。术后全麻药物作用基本消失后，病人意识状况未能恢复到术前水平，应高度警惕有再出血的可能。术后血压继续增高且不易控制、骨窗处膨隆压力高是不祥之兆。由于原有血肿对脑组织的破坏作用及血肿周围脑组织的水肿，加之手术创伤，病人的肢体偏瘫在术后不会立即恢复至术前水平，有时甚至加重［5］。因此，肢体瘫痪有无好转在术后早期并不是判断再出血的敏感指标。但对疑有再出血的病人及时头颅CT扫描非常重要。
2.3HCH开颅术后再出血的预防鉴于HCH开颅术后再出血发生率高，有必要在术中及术后采取必要的防范措施。术中血肿腔暴露应充分，必要时圆形切除部份脑皮层，扩大术野，方便止血操作。清除血肿时应严格做到只吸血肿不吸血肿壁［6］，以防形成新的脑组织创面，增加止血难度。止血以双极电凝为主，要求准确可靠。出血点电凝止血后，局部用明胶海绵贴敷，并在其上滴注医用胶以加强止血，并可作为支撑物防止小动脉破裂。手术中麻醉要平稳，术毕拔除气管插管要轻柔。及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止病人剧烈呛咳。术后重点是控制高血压，防止血压剧烈波动。控制血压可选用心痛定、巯甲丙脯酸舌下含，给药途径简单，作用快。保持头高30°位，以利脑静脉回流;预防尿潴留并适当使用镇静剂和止痛药，以防止病人躁动。
一旦确诊为再出血，根据出血量多少及有无占位效应采用保守治疗或再次手术治疗。本组9例再出血病人中6例再手术治疗，3例保守治疗，与术后不再出血病人比较预后无明显差异。可见，只要对再出血患者及时妥善的处理，其预后与未再出血组比较无差异。
参 考 文 献
1，解放军总后勤部卫生部.实用神经外科学.第1版.北京:解放军战士出版社,1978. 625～628
2，薛庆澄.神经外科学.第1版.天津:天津科学技术出版社, 1991. 243～244
3，Kanaya H, Yukawa H, Ito Z, et al. Grading and indications for treatment of ICH of basal ganglia (cooperative study in Japan). In: Pia HW, Langmaid C, Zierski J, eds. Spontaneous intracerebral haematomas. Advances in diagnosis and therapy. Berlin: Springer-Verlag, 1980.268
4，刘承基.脑血管病的外科治疗.第1版.南京:江苏科学技术出版社,1987.243～245
5，Waga S, Miyazaki M, Okada M, et al. Hypertensive putaminal hemorrhage analysis of 182 patients. Surg Neurol,1986,26:159
6，Howard LW, Paul RC. The management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Contemporary Neurosurgery, 1992,14:1
收稿1998-09-25修回1999-10-30
2鼻出血频繁是脑出血先兆
鼻出血原因很多，其中以高血压为病因的鼻出血占10％至25％。近年来纯收缩期高血压引起的鼻出血患者越来越多，值得警惕的是反复鼻出血是脑出血的先兆。
其原因是老年人鼻腔内血管硬化，血管壁纤维组织增生，弹性降低而脆性增加，当血压升高而脑血管未破裂之前，鼻腔的某条血管会发生破裂导致鼻出血。因此患有高血压、动脉硬化的老年人应提高警惕。
一般由高血压引起的鼻出血发生在清晨或活动后。当患者看到出血较多，会心情紧张使血压进一步升高，导致出血不止。因此，对于老年鼻出血患者，要使其保持镇静，放松心情，告诉病人将流入口中的血液尽量吐出，以免咽下刺激胃部引起呕吐，如果出血不止应马上到医院进行治疗。
老年鼻出血患者饮食应清淡易消化，保证充足的睡眠时间，保持心情愉快，起卧、大便时动作应缓慢，以防血压升高后再致鼻出血。
3脑血管疾病引起的头痛分几类，脑出血引起的头痛特点是什么，诊断依据是什么？
脑血管疾病引起的头痛分为两类。
(1)出血性脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血)。(2)缺血性脑血管疾病(短暂性脑缺血发作、脑梗塞)。
(); 脑出血引起的头痛特点是出血早期就可引起严重的头痛，这时头痛的发生部位及性质有时可取决于出血的部位及出血量，表现同侧枕部、颞部出现跳动样胀痛伴恶心、呕吐。血液进入蛛网膜下腔或脑室者，头痛加重，表现为弥漫性全头剧烈疼痛，常伴发热、抽搐。小脑出血者头痛最常见。内囊出血、桥脑出血因病情迅猛，故临床上很少以头痛为首发症状。
诊断依据主要有：① 50岁以上的高血压动脉硬化者。②体力活动或情绪激动时突然起病。③病情进展迅速，早期有头痛、呕吐等高颅压症状，很快出现意识障碍。④具有神经系统局灶体征。⑤脑脊液为血性，颅内压增高。⑥CT、MRI扫描证实。
4脑出血的发生的早期信号
总的来说，脑出血一般起病较急，发病时间只有数分钟或数小时，但脑出血还是有其逐步发展演变的过程。在起病初期会或多或少表现出一些异常情况，即出现一些有预兆的前驱表现。在发生脑出血的患者中，50%有先兆症状。先兆症状出现后的第一年内发生脑出血的危险性很大，尤其在两个月内最为危险。一旦高血压病患者出现这些先兆表现，就预示着脑出血即将发生，或已是脑出血的前驱阶段。这时如能仔细观察，就能及时发现异常，并到医院争分夺秒地进行治疗，从而控制疾病发展，避免严重后果。
归纳起来，常见的脑出血的先兆症状有：
①突然感到一侧身体麻木、无力、活动不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不稳。
②与人交谈时突然讲不出话来，或吐字含糊不清，或听不懂别人的话。
③暂性视物模糊，以后可自行恢复正常，或出现失明。
④突然感到头晕，周围景物出现旋转，站立不稳甚至晕倒在地。这些表现可以短暂地出现一次，也可以反复出现或逐渐加重。
当上述先兆症状出现时，患者在思想上既要高度重视，又不能过度紧张以致惊慌失措。情绪要镇静，避免因血压波动而加重病情。应尽快将患者送到医院就诊，并详细告诉医生已出现的预兆表现，以便明确诊断，及时治疗。
5高血压脑出血的后遗症有哪些？
中国人的高血压最常见的问题是导致脑出血，特别是在北方地区，更是多见，许多人更关心的是高血压脑出血的后遗症会有哪些？影响坏不坏？
在了解高血压脑出血的后遗症之前，我们先了解一下高血压脑出血的发病原理：一般是指持续的高血压可使脑内小动脉硬化，在用力、激动等外加因素使血压骤然升高的情况下，易因压力的变化而致动脉破裂出血。 其发病年龄在50-70岁，多有高血压病史，寒冷季节发病率较多，起病常突然而无预感。
如果已发病，褥疮是高血压脑出血的后遗症之一，也就是说一旦发生了偏瘫，局部神经营养障碍，压迫过久会引起皮肤破溃，形成“褥疮”。一旦发生可能因感染发热而加重脑血管病，严重者还可引发败血症而致病人死亡；饮食问题也是高血压脑出血的后遗症之一，也就是说有的病人病后出现吞咽困难，这是由于主管吞咽的肌肉瘫痪引起的，病人在吃饭，尤其是喝水时出现呛咳，甚至食物从口鼻处喷出。
总之，不同的情况，高血压脑出血的后遗症有所不同，所以，病人家属应在脑出血发生后做好护理工作，这样才能防止后遗症的进一步恶化。
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