超声技术在肝脏肿瘤诊断与治疗中的意义
二维声像图：是最基本和最主要的依据
超声引导下活检穿刺：是确诊的最佳方手段
彩色多普勒技术：是确定诊断与鉴别诊断的重要条件
超声造影：可显示低速血流、微细血流，对较早期诊断小肝癌有一定意义
超声引导下介入治疗；是肝癌临床治疗的重要方法。是微创外科的又一延伸
肝脏的正常声像图表现
肝脏大小、形态正常，包膜光滑，边缘锐利。肝内管系结构显示清晰，走向、分布正常，肝实质呈细小、均匀光点，中等回声。
肝脏正常超声测值
肝左叶 长径—— 50~80mm
厚径—— 40~80mm
肝右叶斜径—— 100~140mm
门静脉主干内径——<14mm
肝静脉 左支——8.7 ± 0 .5mm
中支——9 .7 ± 0 .4mm
右支——9 .6 ± 0 .5mm
肝脏的超声解剖——门脉性肝段
肝脏的超声解剖——功能性肝段
肝内强回声团块常见于哪些病？
肝脏以强回声团块为表现的良性病变有：肝血管瘤（强回声型）、肝局限性结节增生、肝脂肪瘤、肝局限性脂肪变性、肝非特异性炎症、肝肉芽肿、肝纤维癍痕、再生肝、肝错构瘤、肝内胆管结石。
肝脏以强回声团块为表现的恶性病变有:
原发性肝癌、肝母细胞瘤、转移性肝癌（强回声型）。
胆管癌肝转移
肝内弱回声团块常见于哪些病？
肝脏以弱回声团块为表现的良性病变有：肝血管瘤（弱回声型）、肝腺瘤、肝炎性假瘤、肝结核、肝脓肿早期。
肝脏以弱回声团块为表现的恶性病变有：原发性肝癌、小肝癌、纤维板层型肝癌、转移性肝癌、肝恶性淋巴瘤、肝肉瘤等。白血病真菌深部感染
急性淋巴细胞白血病真菌感染
肝癌
非均匀脂肪肝、肝结核、海绵状血管瘤、肝脓肿
原发性肝癌的超声分型及声像图表现
块状型 肝脏体积增大；肝脏内肿块直径>5cm，巨块型肝癌肿块直径>10cm，以非均匀性强回声改变为主，典型者呈“镶嵌状”或“块中块”。较大肿块中心液化或出血可见不规则液性暗区；肿块境界尚清晰，边缘不规则，可伴周围无回声晕；常有推挤或压迫肝内血管的现象；肿块周围可有“卫星结节”，后者体积小，呈弱回声改变。
块状型肝癌
原发性肝癌的超声分型及声像图表现
结节型 肝内肿块直径一般在5cm以内；单发或多发；肿块回声可呈强回声，等回声或低回声，回声常不均匀；多发结节的大小常不一致；多数伴有肝硬化表现，此有别于肝转移癌。
结节型肝癌
原发性肝癌的超声分型及声像图表现
弥漫型 肝脏形态失常，部分患者肝脏有增大；肝脏表面不光滑，似肝硬化；肝实质弥漫性回声改变，呈“磷片状”或“网状”；细致观察，可见许多直径1cm左右的可疑结节弥散分布；肝静脉，门静脉迂曲变形，管腔内可见等回声癌栓结节回声；我们统计，约1/3的弥漫型肝癌，其门静脉癌栓往往先于肝内肿块而出现。门静脉癌栓的出现对于弥漫型肝癌有确诊意义。
弥漫型肝癌
原发性肝癌的超声分型及声像图表现
小肝癌 癌肿直径<3cm，或两个癌结节直径总和<5cm。
①肝内癌肿直径<3cm，多为单发；②低回声者居多，但肿块回声强度一般与其大小有关，肿块<2cm 者为低回声，随着瘤体增大逐渐变为中等回声以至强回声；个别小肝癌自始至终保持强回声，可能与肝癌细胞脂肪变性有关；③肿块境界清晰，常有声晕；④多数患者伴有肝硬化改变。
小肝癌
原发性肝癌的超声分型及声像图表现
纤维板层型肝癌
所谓纤维板层型肝癌是肝细胞肝癌，因其肝细胞癌灶内伴有板层状纤维化的组织特征而命名，约占肝癌的 1%-2%，35岁以下者高达到40%。极少伴有慢性肝病、肝硬化。癌肿多位于肝左叶，单发多见，境界清晰，偶伴有卫星结节。AFP增高不足10%。
原发性肝癌的超声分型及声像图表现
纤维板层型肝癌的声像图表现为：①多数位于肝左叶；②单发多见，瘤体较大，多>6cm,平均在10cm以上；③肿瘤内部呈弱回声或混合回声，中央可有少量星状强回声钙化，约有半数伴声影；④在肿瘤中央，与钙化部位一致，有纤维疤痕，境界不清，向外周呈放射状伸展为条索状强回声，将癌组织分隔，肿瘤中央呈现强回声区，此曰“疤痕征”。
原发性肝癌的超声分型及声像图表现
肝母细胞瘤
较少见，是由肝脏胚胎组织发生的恶性肿瘤。主要发生在婴幼儿。肿瘤常发生在右叶，瘤体较大，多为单个。其声像图表现为：①肝脏显著增大，形态失常；②肿瘤与周围组织分界清晰，呈圆形或分叶状；③肿瘤内部回声强弱不均，常有强回声或无回声区；伴有声影的强回声团的存在，提示肿瘤内有钙化，有助于本病的诊断。
转移性肝癌
肝脏形态可无明显变化，或形态失常；②常表现为多发结节，境界清晰；③病变内部回声复杂、多样； ④CDFI显示多为少血流改变；来自内分泌、黑色素瘤、肾脏的可为多血流表现；⑤较少合并肝硬化。
胆管癌肝转移
肺癌肝转移
食管癌肝转移
胃癌肝转移
胃平滑肌肉瘤肝转移
肾上腺肿瘤肝转移
肝脏血管瘤
肝脏毛细血管瘤：①肝内单发或多发的圆形或椭圆形结节，境界清晰，呈致密的强回声，其内可见到细小的筛状弱回声；②病变有时分布在肝内较大血管边缘，但对血管无挤压现象；③少数病灶周边呈强回声改变其内回声减弱；④CDFI检查大多数病变难以显示血流；⑤生长缓慢，短期内病变无明显增大现象。
肝脏毛细血管瘤
肝脏血管瘤
肝脏海绵状血管瘤 ：①肝脏可有局限性增大；②病变常较大，形状不规则，与周围组织间境界可不清晰；③病变内部回声强弱不一，呈条索状或蜂窝状，病变内血窦、坏死、和积血可呈不规则无回声，如有钙化存在，可见强回声斑伴声影；④探头加压时，病变可有压缩性；⑤CDFI可检出条状，点状静脉血流。
肝脏海绵状血管瘤
肝脏海绵状血管瘤
肝血管瘤彩色多普勒显像
病灶内血流速度极为缓慢或相对静止，所以CDFI对肝血管瘤内血流显示率较低，仅为22-24%。而CDE不依赖于声束与血管成角大小及探查时探头放置角度，只要病灶中有极低速血流或红细胞产生运动，即可被CDE显示。虽然肝血管瘤内血流相对静止，但随呼吸运动血管内红细胞产生运动，产生极低速血流，可被CDE敏感地显示出来。
CDFI在肝脏占位性病变的意义
90%以上的原发性肝癌具有丰富的动脉血供，这便是彩色多普勒和其他影象技术鉴别肝脏肿瘤良、恶性的病理基础之一。
CDFI将肝脏肿物的血流分布分为四种
网篮型——彩色血流信号呈网篮形包绕肿块并进入肿块内部；见于肝细胞肝癌
血管伸入型——搏动性频谱的彩色血流信号进入肿块内部；于肝细胞肝癌
斑片血流型——病变中央见点状或斑片状彩色血流信号； DSA为扩张的血管“池”，见于肝血管瘤。
血流绕行型——在多各肿瘤间有血流绕行。见于转移癌。
肝脏肿物的血流分布分
肿瘤血管的特点
壁薄，很少或没有光滑的肌层，无内皮细胞，动、静脉吻合。这些形态学上的特征与多普勒超声的检测的血流动力学结论相吻合。动静脉吻合是高速血流和湍流的解剖学基础，薄肌层导致低阻力血流。然而肿瘤血管的阻力差异较大，例如血管收缩、肿瘤细胞造成血管扭曲等会不同程度地影响血流流动。
肝细胞癌的CDFI特征
90%以上的原发性肝癌具有丰富的动脉血供，肿瘤内动脉检出率91%、进入肿瘤内（周边）的动脉检出率50%。显著高于其他性质的肝占位。新近的文献报道100%的病例中能检测到血流信号。诊断标准随着仪器敏感性的提高而不断完善。肝细胞癌的多普勒频谱特征性表现：收缩末期高流速、高阻力指数（RI >0.6）、血管收缩的加速度时间延长。
肝癌的多普勒频谱
肝转移癌的CDFI特征
肝转移癌大部分为少血管病变（肾脏细胞癌、恶黑、内分泌肿瘤转移属多血流），多为外周血管网。新近报道，1/3发现肿瘤内血管分布，与肝细胞癌有交叉。多普勒频谱显示收缩末期流速和阻力指数低于肝细胞癌。
肝血管瘤CDFI特征
肝血管瘤，由正常血管供血。病变中央见点状或斑片状彩色血流信号；斑片血流在DSA为扩张的血管“池”。CDFI不能显示血流，是因为瘤内扩大的血管腔隙血流速度过分缓慢，只能产生很低的多普勒频移，其微弱的信号在仪器接受处理过程中被“壁滤波器”滤掉了。新近报道，血管瘤边缘发现的多普勒频谱显示收缩末期低流速血流。
局灶性结节增生CDFI特征
局灶性结节增生（FNH），是肝脏的假性肿瘤病灶。可显示明确的血管分布，有扩大的导入血管和血流流向肿瘤中心，属多血供良性肿瘤。多普勒频谱显示，收缩末期高流速，但阻力指数却很低（RI <0.5）。
原发性肝癌CDFI的临床意义
诊断与鉴别诊断
为选择治疗方案提供依据。多血供、动脉血供者可选择TAE、TACE。
评价疗效。TAE、TACE有效治疗后，病灶内血供消失。
治疗后监测。TAE、TACE治疗后血供消失，如有残余血流或再出现血流，应及时实施治疗措施。
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