“浪高舟稳展宏图、锐意进取正逢时”，由韩雅玲院士倡导发起的冠脉介入进阶培训项目（CTO in Arms）·兵法论道CTO精彩病例精读学术活动已走过全国多个省份，为我国CTO规范化培训及技术普及推广做出了巨大贡献。4月13日，由波士顿科学协办的兵法论道·冠脉介入进阶培训项目（CTO in Arms）——CTO前沿技术论坛·武汉协和站圆满召开。本次会议特邀国内心血管介入领域专家学者齐聚云端，以专题讲座、病例讨论&手术演示的形式，深度聚焦复杂冠脉介入治疗领域的热点和重点话题，对正逆向介入开通CTO病变中可能遇到的难点、疑点进行了深入探讨，以进一步提升国内CTO病变介入治疗水平，规范ADR、R-CART等各项先进技术的临床应用，造福广大CTO病变患者。
本会议特邀中国人民解放军北部战区总医院韩雅玲院士担任会议主席、华中科技大学附属协和医院程翔教授担任执行主席；邀请中国人民解放军北部战区总医院荆全民教授、首都医科大学附属北京安贞医院赵林教授、中国医科大学附属盛京医院庞文跃教授、辽宁省人民医院栾波教授、首都医科大学附属北京天坛医院金泽宁教授、浙江大学医学院附属第二医院刘炳辰教授、武汉亚洲心脏病医院王炜教授、空军军医大学西京医院陈根锐教授、天津医科大学总医院徐绍鹏教授、吉林大学第二医院赵雷教授、中国医学科学院阜外医院杨跃进教授等带来精彩学术分享，同时邀请天津医科大学总医院杨清教授、华中科技大学附属协和医院曾秋棠教授、武汉亚洲心脏病医院宋丹教授、吉林大学第二医院王智慧、中国人民解放军北部战区总医院李子琪教授、白求恩国际和平医院汝磊生教授、华中科技大学附属协和医院王祥教授、天津医科大学总医院李永乐教授、武汉大学人民医院曲哲教授、武汉亚洲心脏病医院王炜教授、天津医科大学总医院苏彦宾教授、北京大学第三医院唐熠达教授、华中科技大学附属协和医院黎明教授、首都医科大学附属北京友谊医院赵慧强教授等共同参与讨论与点评。（以上排名不分先后）。
开场致辞——推进CTO介入治疗事业步入新台阶！
冠脉介入进阶培训项目（CTO in arms）
会议伊始，韩雅玲院士致辞表示，6月，在全军心血管介入诊治质控委员会的领导下，战友CTO介入创新协作组（CTO in Arms）正式成立，成功搭建了医师间围绕如何安全高效介入治疗CTO病变进行深入交流的桥梁，对全国各地培养出更多优秀的中青年CTO-PCI术者起到了助力作用。CTO病变是冠心病介入治疗中难度最大、挑战最大的病变，经过近30年实战经验的积累，我国CTO病变介入治疗成功率已达到90%以上的高水平，这与多年来不断通过手术转播、策略及技术交流探讨密不可分。CTO in Arms系列活动对正逆向介入治疗在国内的推广和普及起到极大的推动作用，通过最新、最快和最权威的介入技术理论授课与实践展示，为各位同道提供了学习和交流的机会。如今CTO in Arms已经发展成为国内介入心血管病学领域的特色平台之一，相信在国内众多同道的共同努力下，CTO in Arms系列活动能够继续助力我国介入心脏病学的向前发展，为健康中国战略贡献力量。
学术精彩荟萃——CTO病变正向/逆向开通
冠脉介入进阶培训项目（CTO in arms）
CTO一直以来都是临床PCI介入难点和重点，通过多年的探索与实践，多种正向或逆向开通技术相继问世，极大地提高了CTO病变开通成功率与安全性。CTO介入是技术、艺术、经验与决策能力的综合体现，围绕如何突破近端纤维帽、正向导丝调控为Knuckle的时机、逆向微导管如何通过闭塞病变、CTO逆向侧支如何选择等临床焦点问题，多位知名专家先后带来精彩的学术讲座，让我们在聆听一节节学术讲课的过程中，获得新的启发与收获！
—— CTO病变正向开通 ——
程翔教授：IVUS指导下复杂冠脉的介入治疗
IVUS近年来在复杂冠脉介入中的应用受到广泛关注，其不仅可以指导左主干分叉钙化旋磨，亦在指导CTO病变介入治疗方面发挥着重要作用。据程翔教授介绍，在临床实践中，IVUS可用于指导无残端CTO的正向开通、协助CTO平行导丝技术、指导CTO逆向介入，也可以确定导丝走行，辅助定位支架远端放置点，指导支架植入优化。无残端CTO开通往往面临导丝穿刺点难以造影定位、导丝难以获得较好的支撑力而容易划向边支血管等挑战。应用IVUS指导可以有效地完成无残端CTO正向开通，术中应选择硬度较大的CTO导丝；结合IVUS图像及造影结果，判断齐头闭塞近端纤维帽的位置，操控CTO导丝进入闭塞段近端（实时或非实时指导）；而在CTO导丝进入后，IVUS探头应送至最近边支再回撤，验证CTO导丝位置，判断其在斑块内、内膜下或是血管结构外；亦应测量病变血管的直径和病变长度，优化支架植入，改善远期预后。另外，应用IVUS辅助CTO平行导丝技术操作时，由于IVUS导管与导丝伴行，可以结合分支关系和透视下导丝方向，实时判断导丝位置并作出及时调整。
赵林教授：CTO近段纤维帽突破和通道建立
近端纤维帽是CTO病变的重要血管造影特征之一，对于介入手术的成功率和后续治疗方案的选择有着重要影响。赵林教授以LAD-CTO、RCA-CTO等不同类型CTO病变为例，详细介绍了近端纤维帽突破的常见问题及其应对策略，并分享了丰富的病例经验。近端纤维帽的突破是正向开通的关键步骤，主要面临纤维帽“看不见”、“摸不着”、“进不去”三大难题，需根据具体情况采用相应的方法。对于近端纤维帽辨识不清——“看不见”问题，可以通过高质量冠脉造影或者利用CTA/IVUS等影像学辅助手段，或者使用微导管造影来提高识别度，以便更为清晰地进行观察；对于近端纤维帽定位不准——“摸不着”问题，可以通过KDL配合坚硬穿刺导丝、Scratch-and-go技术、SB-BASE技术、Slipstream技术等多种技巧来调整和尝试；对于近端纤维帽穿刺不成功——“进不去”问题，可以考虑通过逆向介入治疗技术来进行尝试。但在实际临床操作中，针对患者不同的近端纤维帽情况，还需要综合分析判断，以选择最适合的策略完成手术。当近端纤维帽突破后，通道建立相对较为容易，可以采用导丝升级/降级、平行导丝、Carlino、Knuckle、穿透导管、IVUS指导寻找真腔等方法。
荆全民教授：正向导丝调控成Knuckle时机与转换
Knuckle导丝技术是一种利用导丝体部硬度和形状在血管内膜下空间进行钝性分离的方法，可以增加钙化、扭曲或走形不明的闭塞病变的开通成功率。荆全民教授在讲座中详细介绍了Knuckle导丝技术的操作步骤、适应证、并发症、器械选择等方面，并结合多个精彩病例，分享了宝贵的临床经验。Knuckle导丝技术的应用有助于寻找到主支血管正确开口方向，避免导丝误入侧支或假腔；可以寻找主血管通道的走形方向，避免导丝穿破血管壁或形成环状；可以在不损伤血管内膜的情况下，实现钙化或扭曲病变的钝性分离；可以作为ADR技术的前置步骤，为后续操作提供便利。但需注意，术中需要正确多体位造影和体位判断，且Knuckle导丝需要耐心折叠，不能用力拉拽或旋转，首选带有聚合物护套的超滑导丝作为首选Knuckle导丝，因具有良好的弹性和可塑性，可以在血管内形成稳定的Knuckle结构。关于何时启动Knuckle操作，则应根据具体情况灵活判断，一般来说，有以下几种情况可以考虑使用Knuckle导丝技术：①正向导丝或平行导丝均无法通过CTO段时，准备放弃时；②正向导丝无法通过CTO段，而又无良好的逆向侧支或者逆向操作失败时；③准备直接启动ADR（subintimal tracking and re-entry）技术时。
—— CTO逆向开通 ——
庞文跃教授：逆向开通技术操作及器械选择
临床中逆向开通CTO病变失败的主要原因分为：导丝不能通过侧支和病变（占85%）、微导管不能通过（占5-10%）及其他原因（占5%）。据庞文跃教授介绍，“逆向微导管无法通过闭塞病变”，往往见于逆向指引导管支撑力不佳、侧支血管过于迂曲、闭塞段较长伴有迂曲和钙化、逆向微导管头端毁损等情况。当逆向导引钢丝进入正向指引导管后，术者通常使用球囊在指引导管内锚定该逆向导引钢丝，一旦发生逆向微导管无法通过闭塞病变，术者可以根据当时具体情况尝试球囊锚定逆向指引导管技术、经逆向指引导管送入延长导管、小球囊低压力扩张间隔支侧支血管、更换微导管、AGT技术，或采用改良微导管对吻技术和Tip in技术，也可以采用正向送入球囊在内膜下扩张，挤压该处斑块，从而使逆向微导管通过；当上述“直行”（get through）方法失败时，部分病例也可以采用“绕行”（go around）的方法；采用正、逆向Knuckle导引钢丝技术绕过最难通过处。部分复杂的病例可能需要联合使用“直行”和“绕行”的方法。
栾波教授：逆向导丝通过的问题
工作导丝通过侧支血管进入CTO远端靶血管是决定CTO逆向介入手术能否成功的一个关键环节，选择理想的侧支血管在逆向CTO PCI术中至关重要。栾波教授在讲座中重点讨论了CTO逆向侧支选择的“三部曲”：熟知、评估和选择。首先需熟知CTO侧支有哪些类型，包括LAD、RCA和LCX侧支的分布特点。其次，要评估CTO逆向侧支的情况，评估前需做好造影准备，评估内容包括侧支直径（直径较大，易通过）、侧支迂曲度（迂曲度较大，不易通过）、侧枝分支（多，不易通过）、侧支长度（过长微导管长度不够，后续手术存在困难）、侧支与供体及受体血管的角度（夹角大于90°导丝容易通过）、侧枝入口是否有支架及出口是否有进攻段。一般来说，逆向侧支级别（Werner分级和Rentrop分级）越高，逆向开通CTO的成功率越高。最后，则要选择合适的器械，包括指引导管、侧支导丝、微导管、球囊等。导丝应选择头端软、触觉反馈好、扭矩好的超滑亲水涂层导丝，头端通常于1 mm处弯成≥45°慢弯，必要时90°甚至“回头”弯；EC越细小，头端越要“短”，螺旋越“碎”，弯度较大。导丝操控要注意慢、转、轻柔的原则，使导丝自己去找道，并注意心脏跳动的影响，做好处理并发症的准备。选择侧支总原则是直径大、迂曲小；入、出口角度情况，避免支架覆盖；预留进攻段。室间隔侧支在临床中最常用，但有些情况下，学会利用桥血管侧支和心外膜侧支可能是成功的关键。
金泽宁教授：如何应用IVUS指导反向CART技术
对于反向CART技术，较为关键的是使正向、逆向导引钢丝尽可能在长轴及短轴切面靠近和重叠，以及使正向、逆向导引钢丝所在腔隙尽可能沟通，金泽宁教授在讲座中分享了应用IVUS指导反向CART技术的操作要领。当CART技术很难将正逆向腔隙沟通时，需要借助于IVUS，根据IVUS提供的影像学信息（正、逆向导引钢丝的位置，血管直径，两导引钢丝之间斑块的性质），选择直径最为合适的球囊、不同性质的逆向导引钢丝和进行反向CART的位置。一般而言，当正向导引钢丝和逆向导引钢丝均在血管真腔或均在内膜下时，处理相对比较简单，只需选择合适的球囊即可；当正向导引钢丝在血管真腔，逆向导引钢丝位于内膜下，此时术者可以选用和靶血管直径匹配的球囊进行反向CART，也可以操控正向导引钢丝使其进入内膜下，进而由困难的情形转为容易处理的情形；如果正向导引钢丝位于内膜下，但逆向导引钢丝位于血管真腔，这种情况最为棘手，此时既要根据靶血管直径选择大小合适的球囊，也要将逆向导引钢丝更换为穿透力更强的导引钢丝。如果解剖条件许可，部分病例也可操控逆向导引钢丝使其进入内膜下，此时即由较为困难的情形转为容易处理的情形。
“实践出真知”——CTO正/逆向开通手术演示&精彩病例剖析
冠脉介入进阶培训项目（CTO in arms）
“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，对于广大CTO-PCI术者而言，只有身处真实的临床场景，通过聆听手术直播演示/病例展示过程中术者对于操作的详细介绍，再加上对于每一步骤细节的观察及专家同道们观点的传递，方可真正地将枯燥的理论知识与实践相结合，有助于提高CTO介入开通水平、拓宽视野。
——手术转播环节——
从左到右：荆全民教授团队、庞文跃教授团队
在手术演示环节，荆全民教授团队、庞文跃教授团队均带来了一例RCA CTO正向开通病例。对于荆全民教授团队所展示的病例，患者RCA起始部完全闭塞，近段可见支架影，侧支血管条件不佳，采取正向策略。闭塞段入口伴明显钙化，导丝成功突破近端纤维帽后，向前推送困难，逐步升级导丝，经多次尝试，均未通过闭塞段到达远端。遂选择采用延长导管增加支撑力，联合小球囊掘进技术，最终成功将导丝送至远端血管真腔。庞文跃教授团队所分享的这例病例，患者RCA近段第一转折处完全闭塞，闭塞段约10 mm，左侧冠脉向右冠远端供应间隔支侧支，远端血管着陆区情况良好。考虑到CTO出口有大的AM支发出，决定采用正向介入治疗。术中经仔细操作，最终导丝成功进入远端血管真腔，且实现了“导丝全程真腔”的优异效果。
张力教授团队
张力教授团队则带来了两例复杂冠脉介入治疗病例。一例患者既往曾于LAD、LCX各植入支架一枚。此次因再发胸闷1天入院，冠脉造影提示右冠自近端弥漫性狭窄、后三叉前似乎可见边支样结构。沿导丝送入IVUS导管，经检查明确并非边支样结构，考虑存在纤维斑块及微通道。因硬导丝容易进入假腔，故选择送入软导丝，正向路径建立后，于右冠近段放置两枚支架、远段病变给予DCB处理。另一例患者RCA齐头闭塞，血管走形不清，远端着陆区良好，闭塞段不长。尝试正向介入，术中指引导管进入冠脉开口时引起嵌顿，经球囊扩张RCA开口后问题改善，随后选择送入IVUS导管至锐缘支分支，以明确前向开口。最终经团队协作，正向导丝顺利通过闭塞段进入远端真腔，并成功完成支架植入。
程翔教授团队
由程翔教授团队所带来的CTO开通病例，术中先后尝试正逆向操作，最终通过ADR技术的应用获得手术圆满成功。患者3天前曾行LAD介入，冠脉造影示RCA CTO，近端纤维帽不清，闭塞段不长，LAD经间隔支向RCA提供侧支。在正向介入技术尝试开通失败后，启动逆向导丝技术。因成角角度大，对支架覆盖开口的间隔支侧支支架网眼及开口行POT技术处理后，多次尝试逆向导丝仍无法通过间隔支开口，逆向策略没有成功，遂迅速启动ADR技术。结合BASE技术及Knuckle技术，在微导管辅助下正向导丝成功突破近端纤维帽，并顺利穿越2、3段异常扭曲闭塞段至闭塞病变远端，送入专用穿刺球囊，透视下调整至“单轨征”位置，推送导丝直接穿刺，“一扎而成”，造影确认导丝位于远端血管真腔。最后，赵林教授同样带来了两例难度极高的复杂CTO前向ADR开通病例，并顺利完成，令所有与会专家交口称赞。
——病例精读环节——
刘炳辰教授：经扭曲心外膜血管侧支介入治疗LAD-CTO
患者LAD齐头闭塞，弥漫钙化，闭塞段长达30 mm，残端不明确，侧支循环不佳。首先尝试正向介入，但由于LAD起始部不清楚，多次尝试导丝均未能突破近端纤维帽。于是转为逆向治疗，综合考虑后决定利用心外膜血管侧支，将导丝送至LAD远端后，利用球囊锚定增加支撑力，使微导管通过迂曲侧支。后再次送入球囊锚定行Power Knuckle操作，使导丝成功突破远端较硬纤维帽，但无法送至近端入口处。再次尝试正向介入，但即使有逆向导丝作为指引，正向导丝仍未能突破近端纤维帽。鉴于此时患者血流动力学出现不稳定，决定选择先于钝缘支-LM植入支架，以保证左侧供血系统安全。惊喜的是，在边支放完支架后，逆向导丝反而更容易通过闭塞段进入左主干和主动脉，最终IVUS示导丝位于近端及远端着陆区真腔、闭塞段内膜下。
赵雷教授：正逆向结合开通LAD CTO
患者LAD近中段完全闭塞，开口不太明确，闭塞段短，相对局限，右冠向LAD提供间隔支侧支循环。正向先后尝试各种CTO导丝，但导丝走形不佳，始终偏离血管腔，决定改为逆向导丝技术。间隔支侧支虽看似条件不错，但尝试多个间隔支导丝均不能通过，最终决定应用心外膜侧支，其虽有迂曲，但整体管径相对粗大。导丝通过侧支顺利，微导管跟进亦不存在较大阻碍。逆向导丝通过闭塞段后进入左主干，IVUS示导丝未在近段血管真腔。再次启动正向，在逆向导丝指引下，正向导丝顺畅地通过中段到达闭塞病变远端，IVUS示导丝近远端位于真腔，中段位于假腔。但考虑患者既往多次尝试失败，且此次手术操作时间较长、右冠向左冠提供有良好侧支，遂决定经球囊扩张后植入支架。
徐绍鹏教授：专用穿刺球囊辅助下ADR开通CTO病变
近年来，专用穿刺球囊辅助下ADR因其安全高效受到广泛关注，徐绍鹏教授所分享的2例CTO开通病例均充分展示了该项技术的无限魅力。总体而言，2例患者均首先尝试正向开通，但因导丝多次进入内膜下，反复尝试均未能将导丝送入远端真腔。这种情况下果断采取ADR技术，利用微导管及预扩张球囊制造正向夹层，结合专用器械使导丝通过血管内膜下重新进入远端血管真腔，最后顺利开通病变。
杨跃进教授：IVUS-ATS技术是无前向、逆向机会CTO的最佳选择
IVUS-ATS是传统前向导丝升级技术失败的延伸，ADR和逆向技术均无机会（如侧支循环差）的首选。在此次会议中，杨跃进教授报告了7例应用IVUS-ATS技术成功开通的CTO病例，充分显示了该技术的独特优势。IVUS-ATS技术的基本原理包括：（1）真腔寻径（TS），包括IVUS引导钝头CTO近端纤维帽的穿刺，使导丝直接穿刺进入或接近“解剖真腔”，和将进入内膜下甚至已穿出血管中膜的导丝撤回重新调整穿刺“解剖真腔”的过程；（2）真腔追踪（TT），是指TS成功后使导丝继续沿着闭塞段“斑块内”行走至远端血管真腔的过程。因此，TS加上在此基础上的TT以尽可能保证导丝始终穿行于闭塞段“斑块内”，最终到达远端血管真腔，就是IVUS-ATS的内涵及精髓所在，这在7例病例精解中得到了淋漓尽致的展现。
王炜教授：抓捕技术开通RCA CTO
本例患者为RCA CTO，J-CTO评分4分，闭塞段长且迂曲成角。正向反复尝试各种导丝均无法突破近端纤维帽，转为逆向介入。因穿隔支侧支较细、扭曲，微导管推送困难，选择球囊辅助下送入延长导管加强支撑，通过仔细操作，微导管成功通过侧支血管。逆向导丝在突破远端纤维帽并通过闭塞段后，却进入近端分支血管，反复调整无法回到近端血管腔。在逆向导丝标示下，正向导丝穿刺近端纤维帽后越过闭塞段内，造影提示在真腔。采用AL联合抓捕器将逆向导丝拉入正向指引导管内，逆向微导管送入正向指引导管后，送入工作导丝完成体外化。
陈根锐教授：异常粗大自身桥侧支右冠CTO开通一例
患者RCA近段粗大，至中段分为三支血管，最上面一支为粗大自身桥侧支血管。RCA CTO入口不清，存在从右室支或中间分支发出的可能，从这两条血管行IVUS检查示，入口位于右室支下5-6 mm处。因钙化墙完全覆盖闭塞段入口，正向导丝始终无法突破。采用BAS技术，利用双弯导丝成功穿刺近端纤维帽，随后更换各种导丝Knuckle，试图通过闭塞段但失败。启动逆向介入，S1微导管造影下，给予逆向导丝头端一定张力，并跟随心脏跳动，耐心寻找时机，最终以“自动”弹射方式通过极扭曲侧支，并跟进微导管至右冠闭塞远端。在逆向导丝通过闭塞段到达近端血管真腔后，启动Rendezvous技术，将正向导丝送进逆向微导管内，顺利完成正逆向导丝贯通。
砥砺前行——奋勇争先冲锋陷阵，全力决战CTO
冠脉介入进阶培训项目（CTO in arms）
对于冠心病介入治疗医师，CTO病变PCI技术的精进不仅要求自身不断积累实践经验，更要求持续学习该领域的前沿知识、创新理念和先进技术。本次数小时的兵法论道·CTO in Arms——CTO前沿技术论坛专题会，为国内心血管介入同行打造了一个思想碰撞、技术交流、观念创新与思维交汇融合的学术交流平台，汇集了众多经验丰富、水平高超的CTO病变介入治疗专家，通过大量病例的解析，系统而生动地阐释了CTO病变介入治疗的策略与技术，详细而实用地讲解了各种技术的操作步骤、注意事项和常用技巧。本次专题会集中展示了专家们的实战经验和先进理念，也展现了该领域技术与器械的最新进展，“取长补短，臻于至善”，相信本次会议对我国心血管介入医师CTO介入治疗水平的提高有着重要意义，“奋勇争先冲锋陷阵，全力决战CTO”，让我们共同期待下次的学术之旅！
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兵法论道｜冠脉介入进阶培训项目（CTO in Arms）——CTO前沿技术论坛·武汉协和站圆满举办！
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