作者：叶建明说结节
前言：《叶建明说结节》专注于肺结节的影像诊断与微创手术治疗，早在3年前就提出肺磨玻璃结节是不同于传统肺癌的一类新的疾病，也一直致力于探究肺结节的生物学特征与影像学表现的联系，并期望改变目前肺结节诊疗相对混乱的局面。也对目前肺癌诊疗的滞后性和局限性反复表达自己的观点和理念，对于肺结节的手术方式，也有充分表达自己的观点。
我们的努力付出与坚持不懈分享经验、发表观点、探讨理念，获得越来越多同道和结友的认可。许多素未谋面的同道介绍结友找我问诊或找我面诊，全国各地远在千里之外的结友也时有专程以前来金华、现在来杭州面诊。近日专家门诊时同一天有专程从内蒙古包头、福建泉州以及吉林长春赶来杭州面诊的结友。我想对于这份沉甸甸的信任，无以为报，唯有更细致的阅片、花足够多的时间与结友沟通，从而希望结友觉得不虚此行。另外对于有一定科普或解析价值的病灶进行公众号上的再详细分析，这样结友可以收藏保留，也免于语言交流过段时间后记不清楚的尴尬，也有更明确清晰的建议供他们参考！所以今天我们来分享一下这位从内蒙古包头专程来杭州结友的肺结节情况。他是当地影像科医生建议他来杭州找我定夺，并告诉结友找过杭州市肿瘤医院的叶建明医生后，就不需要再找其他医生看了，我说考虑什么就听我的就行。当然这真有些抬举我了，一介胸外科小医生，何德何能得同道这样的评价与信任。只是我们是真的一心为病人着想的，怎样对结友最为有利就怎样建议。当然限于水平有限，并不是我的判断必正确，仍宜只作为参考为妥。许多时候仍得复查随访并对比，或许后续的诊疗意见也会改变或修正。
病史信息：
患者男性，约2月前检查发现左肺上叶结节，没有明显临床症状。由于当时平扫示左肺门增浓，于2月后，即5月11号复查了胸部增强CT，发现左上结节灶没有明显变化，肺门区增浓是肺门部有肿大淋巴结与肺血管挨着，所以显得有点异常。但淋巴结不像融合成团，而且肺门区较大的淋巴结内部显得有低密度区，感觉像慢性炎性伴坏死些。结合肺部影像，暂时不首先考虑肿瘤性病变。其中的肺结节情况我做了截图，分析如下。
影像展示与分析：
病灶出现，黄色箭头示支气管；粉色箭头示病灶实性成分明显；红色箭头示病灶轮廓；绿色箭头示很淡的磨玻璃成分，但显然是有所异常的。
上图见病灶实性为主，密度不均，但边缘缺乏膨胀性，毛刺征不明显。
病灶实性，蓝色箭头示中间有低密度区；砖色箭头示病灶边缘平直无膨胀性；粉色箭头示实性成分密度较高；黄色箭头示邻近的支气管管腔。
粉色箭头实性成分密度显得过高；蓝色箭头示内部偏低密度区；紫色箭头示主病灶边似有卫星灶；绿色箭头示偏磨玻璃成分。
上图层面见病灶与支气管分叉处相邻，但支气管壁没有受压变形，内壁出较为光滑，不似有侵犯破坏；砖色箭头示连续缺乏膨胀感；粉色箭头示密度过高。
上图病灶显得有些散在，绿色箭头所指处是有磨玻璃成分的，但瘤肺边界欠清，显得有点模糊。黄色箭头示细支气管形态正常；桔色箭头示血管走行未见明显影响；病灶给人感觉不够致密，缺乏收缩力。
影像判断：
左上叶这个病灶基本上是实性的，边上有部分很淡的磨玻璃成分，病灶中间密度偏低，邻近血管与支气管没有受到影响，毛刺征不明显、收缩力不明显，况且随访2月也未见明显进展。而且肺门肿大淋巴结也是中间有低密度区，给人的感觉更符合肉芽肿性炎伴坏死，淡磨玻璃成分可以用纤维增生来解释。所以陈旧性的结核可能性较大。
临床决策：
左上病灶考虑良性可能性大，即便退一步讲，即使不能排除恶性，但依病灶这样的位置，穿刺有困难、支气管镜做不到，总不至于直接切除左上叶来确诊，切了确实是良性的怎么办？那是相当可惜的。谨慎随访也不至于会延误病情，我的想法是过4-6个月再复查下左上叶靶扫描，如果能来杭州复查更好，如果不能，也可届时通过网络咨询，让我看看影像对比情况。若仍无明显进展，以后半年到一年复查就可以了。
远道而来：
从包头到杭州，足足近2000公里！下图是在高德地图上搜的两地距离以及与结友在门诊诊间的合影留念。真的特别感谢与感动，真正的不远千里！
感悟：
回到肺结节性质的判断，其实我反复不断强调的是：不要纠结于最后的结果，而是从病灶风险程度来评估，从“手术切了是良性”和“随访结果是恶性”之间如何权衡，从而做出最有利于病人本身的选择。具体到此例，事实上良性如果过于积极切除上叶显然是十分不利的；事实上真是恶性，但一是随访2月无进展，二是间隔4-6个月复查也不至于耽误事。若前有2月不进展，后4或6个月就进展到不可控制，那你认为现在切了就能治愈？恶性程度高到如此，预后大概率仍是不好的。更何况从影像特征上来看，良性的概率大得多。
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