手术病例：腹腔镜胆囊切除术。
参加人员：全科护士，该手术麻醉医生。
一、外二科、11床、陈小红、女、47岁、高中文化，精神紧张、对疾病不了解，因右腹部疼痛1天，于5月11日步入院，神志清醒、面色如常、面部表情正常、形态自如、营养正常、口腔黏膜完整、舌象：舌质淡红、舌苔薄白。查体：36.8摄氏度、p：80次/分、r20次/分、p：120/70mmhg,b超提示：胆囊结石。已行血常规、定型、出凝血时间、大小便常规、心电图等检查，无特殊阳性检查结果、无传染病史、无手术史及无药物过敏史。于5月13号上午8：00在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。术前1日已至病房行术前宣教给予进行心理护理，讲解腹腔镜手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、术后3天一般可出院，1周后恢复正常工作生活，饮食护理，晚8点禁食、10点禁饮，做好皮肤护理穿宽松衣服，清洁脐部，取下金属、贵重物品如：耳环、戒指、项链，检查有无假牙等。
二、护理评估。
穿刺损伤内脏。
脏器电烧伤。
四、护理目标。
五、护理措施。
1、患者取平卧位，与其聊天，缓解紧张情绪，给予吸氧，建立静脉通道。
2、再次确认患者无携带金属物品，将一次性黏贴负极板贴于患者肌肉丰厚处，固定肢体。
3、协助麻醉师工作，准备好麻醉机，面罩，协助静脉麻醉（严格执行插队制度），麻醉诱导安定，平稳再给予气管插管，备好2套吸引装置，1套供手术时用，1套供麻醉师吸气管内分泌物。
4、准备好明胶海绵、纱条、连接吸引器并开启，术中严密观察患者生命体征变化，输液肢体情况。
5、传递吸引器及时吸引胆汁，给予擦拭，必要时胆囊床放置引流管。
6、手术毕，用催醒药新斯的明2mgiv，清醒后拔出气管擦管，连接氧气袋同麻醉师将病人送至病房，与病区护士交接班，交代患者去枕平卧8小时，头偏一侧，防止误吸，交代家属病人注意保暖。
六、术中配合。
1消毒皮肤，递短镊夹取碘伏棉球消毒皮肤。
2准备腹腔镜物品，连接检查调节腹腔镜摄像头系统、co2系统及电切割系统。
4递有齿爪钳夹取胆囊底部、递分离钳分离胆囊管及血管，递施夹器上钛夹结扎，递剪刀剪断。
5处理胆囊床，递分离钳分离胆囊床，递小纱条或吸引器吸净液体，单级电凝器电凝止血。
6取出胆囊，递胆囊爪钳抓住胆囊颈部从脐部切口提出。
7彻底检查手术野，用干纱条擦拭血液，无活动性出血，取出纱条，清点器械物品数目无误。
8放出腹腔镜内co2气体，拔出穿刺套管，立即取回内镜及器械，巡回护士立即关闭冷光源。
9再次清点器械、缝针、敷料、缝合切口，递短镊夹取碘伏棉球消毒皮肤，持针器夹三角针4号缝合线，切口用碘伏棉球消毒后递小号百伤愈粘贴。10熟悉病人输血前五项，如有特殊阳性结果做好布类、器械及敷料的处理，整理手术间用物，空气消毒机消毒，胆囊用10％的甲醛固定。
七、护理评价。
1、手术顺利。
2、患者无焦虑、紧张。
3、患者无并发症。
护理业务查房记录篇十三
1.每月安排一次重点专题护理查房，时间为90分钟左右。
2.每周安排一次普通基础性护理查房，时间为30分钟左右。一般由护士长主持，巡回护士或器械护士主讲。或每个护士轮流主讲。全体护士及科内护生参加。
查房内容。
开展新手术病例查房。
主要针对日新月异的医学技术的进步及知识更新而进行。我们于选择了2例病理性股骨骨折行股骨交锁髓内钉内固定加同种异体骨植入术病人，邀请了临床主刀专家主讲，负责手术的巡回护士配合，结合手术病人讲解手术入路、特殊配合、特殊器械准备，同种异体骨的准备及用物准备要求等，强调巡回和器械护士在术前准备及术中配合是确保手术成功的重要环节，熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关健，通过查房使全科护士得以及时掌握同种异体骨的贮藏、植入前的初步准备及植入的专科护理新知识，使新手术得以顺利开展。
学习新技术病例查房来源：考试大。
结合新开展5例为胆囊炎患者施行腹腔镜下胆囊摘除术这一新技术，及时组织教学查房，使护士了解目前外科手术治疗的进展。通过深入病房采集病史，提出术前、术中、术后相关护理问题，规范术中护理措施。密切配合手术和麻醉的同时，病人也得到了周到的护理。从而使护理人员达到更新知识，跟上医学发展的步代。
开展疑难、重大手术存在的护理不足而进行总结回顾性查房。
手术室针对1例严重风心病患者行胃次全切除术的术前术中护理的回顾性查房，运用护理程序，查看每一环节的不足，操作者谈经验、教训，相互探讨如何才能更好地完善这一方面的工作，为以后的工作提供指导，为病人提供可靠的保障、全方位的护理。
对术中突出意外及反应及时在术后进行查房来源：考试大。
先后对心脏骤停、麻醉后呼吸抑制、仰卧位低血压综合征等治疗中出现的紧急情况进行查房，使护士熟悉各种抢救程序，了解某些征象发生的原因、提高护士分析与应急能力，快而准确，有条不系地做好每次抢救工作。
2.普通基础性查房。
质量查房。
一般通过晨间交班查手术间术前物品、器械急救物品等术前准备情况，提高了术前准备的准确率，减少术中忙乱，使术中配合质量稳定可靠。
模拟演示查房。
主要是围绕临床中基本病种手术体位摆放，不同手术部位无菌巾铺法及无菌器械台的摆放、传递器械、缝针、缝线的基本方法，按手术室护理技术规范模拟和演练，使护士能够熟练配合手术，使每个护士了解各科医师的手术习惯，预见性地准备好术中不同阶段所需物品，做到应急能力强，传递方法正确。
技术操作性查房来源：考试大。
对手术室各种仪器的操作、使用流程、注意事项，进行现场查房。如我科对高频电刀、显微镜、心电监护仪、麻醉机等，特别是对新开展、高难度的技术操作，如腹腔镜、宫腔镜等，先由厂家派专家主讲示范，再由各个护士轮流演示设备的使用，直到全体护士熟练后进行手术台前的现场演示，大大提高了护士的操作水平。
特殊感染病房。
主要是针对梅毒血清及乙肝表面抗原阳性的病人，通过管理质控查房及讨论，使大家不但提高了自我保护意识，而且更要遵守手术室消毒隔离制度，按特殊要救认真做好术后污染物品、器械的处理及手术间的消毒处理，以防院内感染的发生，是保证手术成功的关健。
手术室通过进行有目的、有计划、全面系统地开展多种形式的护理查房，使全体护士受益匪浅，既培养了护士的综合素质，又提高了手术室护士的手术配合、抢救和应急能力，大大提高了手术成功率。
护理业务查房记录篇十四
一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效的回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。
1、不断强化护理安全教育，将工作中的不安全因素及时提醒，并提出整改措施，以院内、外护理差错为实例讨论借鉴，使护理人员充分认识差错因素、新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。
2、将各项规章制度落实到实处，定期和不定期检查，监督到位。
3、加强重点环节的风险管理，如夜班、中班、节假日等。减少交接班的频次，减少工作中的漏洞，合理搭配年轻护士和老护士值班，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神。
4、加强重点管理：如危重病人交接、压疮预防、输血、特殊用药、病人管道管理以及病人潜在风险的评估等。
5、加强重点病人的护理：如危重病人、老年病人，在早会或交接班时对上述病人做为交接班时讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险作出评估，达成共识，引起各班的重视。
6、对重点员工的管理：如实习护士、轮转护士及新入科护士等对他们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护士资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。
7、进一步规范护理文书书写，减少安全隐患。重视现阶段护理文书存在问题，记录要客观、真实、准确、及时完整，避免不规范的书写，如错字、涂改不清、前后矛盾、与医生记录不统一等，使护理文书标准化和规范化。
8、完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作，如输血、输液反应、特殊液体、药物渗漏、突发停电等，都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。
二、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。
1、责任护士真诚接待病人，把病人送到床前，主动做入出院病人健康宣教。
2、加强服务意识教育，提高人性化主动服务的理念，并于周二基础护理日加上健康宣教日，各个班次随时做好教育指导及安全防范措施。
3、建立健康教育处方，发放护患联系卡，每日联系。
护理业务查房记录篇十五
时间：5月18日主持人：石瑞凤责任护士：刘霞。
考核人员：倪再香、李香萍、彭春华、刘金华、彭宏、戴红芳。
手术病例：剖腹产术。
主持人：大家术前准备做完了吧。手术9：30时开始，我们利用半个小时对这台剖腹产手术进行术前查房。首先巡回护士介绍一下病人的情况。
责任护士刘霞：手术通知单是昨天下的，为择期手术。产妇26周岁，足月双胎妊娠，b超显示右侧胎儿为无脑儿，未动产。下肢水肿+++.左侧胎心136次/分，右侧胎心140次/分。平时身体健康。乙肝表面抗原阳性。无其它传染病史。无手术史。血型a，rh阳性。对青霉素有过敏史。今日未进饮食。
主持人：刘霞这样的病人需要做那些护理计划？术前要做好哪些准备？
刘霞：
1、因胎儿有异常，病人会有一定的心理压力。首先要注意病人的心理护士，解除病人的紧张情绪。
2、双胎使子宫巨增，可能会发生子宫收缩不好，要备好绷带，以防做宫腔填塞时用。做好输血的准备。
3、做好新生儿的抢救工作。
4、病人乙肝表面抗原阳性，术前要备好消毒液。做好术中和术后的消毒隔离。
5、病人对青霉素有过敏史，属于过敏性体质。术中用药时要注意观察有无过敏反应。
肖敏：麻醉完毕要注意病人的体位，防止发生“仰卧位低血压综合征”。
主持人：肖敏，为什么孕妇有可能发生“仰卧位低血压综合征呢？”一般应该哪侧卧位。
肖敏：因为增大的子宫在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉，因而阻碍血流回心，使血压降低。特别是巨大儿和双胎更要注意，在摆体位时应该使病人稍向左侧。
熊香敏：哪侧都可以吧，要注意头高脚低侧卧位。
主持人：熊香敏她说的对吗？
熊香敏：也对，不过最好是左侧卧位。因为在清理呼吸道时左侧卧位具有解剖学优点。侧卧位可因重力的作用使黏液聚集在颊部，保持呼吸道通畅。而左侧卧位又可以防止由于右侧支气管粗短，吸入异物机会多的危险。
刘霞：10个。
主持人：可以。熊香敏你去检查一下她们的准备工作。（入手术间检查术前准备）。
熊香敏：药品和物品准备齐全。
主持人：好，准备接病人。
倪再香：今天查房大家准备充分，程序清楚，非常好。
护理业务查房记录篇十六
（一）住院医师应每日查房，并按时书写病程记录。
（二）科主任查房每周至少一次。科主任不在位时，由副主任或代理科主任职责的其他上级医师执行。其他高职医师查房记录不能代替科主任查房记录。应记录病情询问、查体发现、病情分析、诊断治疗的修正意见及进一步检查治疗指示。科主任查房记录要设“某某某主任查房记录”标题或在记录中有主任的姓名。主任查房记录不能代替病程记录。
（三）上级医师的重点查房应随时进行，查房内容记于病程记录中。
护理业务查房记录篇十七
安排每月1次查房。手术室无论是择期手术或是急诊手术或是急诊抢救手术都较多，工作繁忙无规律，我们根据手术种类事先选择病例，安排护士准备，利用早晨查房时间，一般提前30min上班，进行护理查房。查房时间45min左右(抢救手术例外)。
1个案查房。
首先到手术间查看病人情况，然后离开手术间由巡回手术护士介绍病例，包括病人一般情况，精神状态和对疾病的认识度、临床症状、麻醉方式、特殊用物、特殊体位放置、特殊设备如显微镜以及对感染手术的物品器械、房间消毒处理情况等。洗手护士则注重介绍手术方式、名称、手术步骤、所需时间、预后以及配合、注意事项，提出问题，展开讨论，由主管护士或护士长进行归纳、分析、总结。
2教学查房。
由参加手术配合的责任护士详细介绍手术病人的诊断、病因、临床表现、手术目的、术中可能出现的特殊情况处理、麻醉方式、特殊用物及一般用物准备、病人体位放置、手术入路、步骤、名称，此手术方法优点、国内开展情况、术中解剖位置、手术配合等，进一步提高手术配合质量。
3质量查房(床边查房)。
一般通过晨间交班在床边查手术前物品、器械等术前准备情况，通过床边查房，提高了术前准备的准确率，减少术中忙乱，使术中配合质量稳定提高。
4模拟演示查房。
按手术室护理技术操作规范，要求护士熟练、敏捷、利索配合各科的手术。查房中注意技能传授，结合具体手术放置特殊体位并做模拟和演示及无菌器械台的器械摆放，掌握配合要点，了解手术医师的特殊手术习惯，预见性地准备好手术中不同阶段所需物品和药品，做到应急能力强，传递器械方法正确。
查房要求。
1对主持者要求(主持者由护士长或主管护师担任)。
手术室查房能否搞好，主持者自身素质是关键。首先主持者要有充实的医学理论知识和相关的护理技能，能够回答护士提出的问题，有解决疑难问题的能力，严谨的科学态度，善于发现问题，诱导护士找出不足，注意知识更新，了解国内外先进经验，指导护理程序的应用，查房时介绍相关的经验，启发和带领护士在实际工作中去尝试和实践，主持者还应具有创新精神，勇于提出自己的独特见解，启发护士思考讨论。护士长还要检查，督促在围手术期病人护理措施落实效果，并在查房中起指导把关作用。
2对责任护士要求(洗手护士和巡回护士)。
责任护士查房前要做好充分的准备，详细了解病人病情、诊断、手术名称、手术方式、手术步骤、麻醉方式、手术部位、手术用物准备，重视病人提出有关手术疑问的问题，翻阅有关书籍，做好护理笔记，查房时要严肃认真，全面细致。
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