泌尿、男性生殖系统其他疾病
一、精索静脉曲张★
1．病因
先天解剖因素
精索静脉瓣膜不健全
精索静脉行径长
周围支持的结缔组织较薄弱
左侧梢索
静脉曲张
更为多见
左侧精索静脉的解剖与右侧有所不同：右侧精索静脉呈斜角回流入下腔静脉，血液回流较畅；而左侧呈直角回流入左肾静脉，血流阻力大
左侧精索静脉受到前方乙状结肠的压迫
肠系膜上动脉和主动脉在搏动时压迫左肾静脉
后天因素
凡是能使精索静脉血液回流受到障碍的机械性压迫，均可导致精索静脉曲张，如腹腔内或腹膜后肿物，特别是肾癌，除本身机械性压迫外，尚可发生肾静脉或下腔静脉癌栓，促使单侧或双侧精索静脉曲张，属症状性精索静脉曲张
2．临床表现
(1)病变较轻者一般无任何症状，而于体检时偶然发现。
(2)常见症状为阴囊下坠感和下腹部牵拉不适感，站立、行走过多或体力劳动时加重，甚至引起疼痛，平卧或休息后好。严重者站立时，阴囊松弛下垂，阴囊内可看到或扪及蚯蚓团块状肿物；平卧后团块状肿物明显减轻或消失。
(3)青春期出现的精索静脉曲张，有时可影响睾丸产生精子的功能，部分患者手术后可恢复生育。
3．诊断
(1)根据症状和体征，诊断并不困难。
(2)在丝虫病流行区，应与丝虫病所引起的阴囊内淋巴管扩张相鉴别。
(3)通常根据精索静脉曲张的程度可分为三度
精索静脉曲张的程度
体征
I度
站立时看不到曲张的静脉，触诊不明显，病人屏气增加腹压（Valsalva试验）时方可触及曲张的静脉
Ⅱ度
触诊可扪及曲张的静脉，但外观正常
Ⅲ度
曲张的静脉成团如蚯蚓状，触诊明显，从阴囊皮肤外观可以见到曲张的静脉
(4)其他：可以借助多普勒超声、红外线超声以及精索静脉造影，尤其是对亚临床型的精索静脉曲张就更具诊断意义。
4．鉴别诊断主要与症状性精索静脉曲张相鉴别，其特点如下。
(l)精索静脉曲张突然出现。
(2)发病年龄多在30岁以上。
(3)平卧时曲张的精索静脉并不缩小，尤其是右侧的精索静脉曲张更应提高警惕，常为腹膜后病变所致。
5．治疗
(l)精索静脉曲张伴有不育或精液异常者不论有无症状均应手术治疗。
(2)青少年的精索静脉曲张也应尽早行手术治疗，以免影响生育功能。
(3)症状不典型或伴有精神官能症的患者可采用非手术治疗，包括使用阴囊托带、局部冷敷、避免性生活过度等，以减少盆腔及会阴部充血。
(4)临床无明显症状并能正常生育者，一般无需手术治疗。’
(5)近来有应用腹腔镜行精索静脉高位结扎术的病例报道，此方法简单、创伤小，尤其适用于双侧同时手术的病例。
(6)采用放射导管技术行精索内静脉栓塞治疗，目前已很少应用。
(7)因腹膜后肿瘤或肾肿瘤引起的症状性精索静脉曲张，应积极寻找原发病，并给予适当的治疗。
(8)手术治疗的并发症
①睾丸鞘膜积液：发生率为3%-33%，主要原因与局部淋巴回流受阻有关。
②精索内动脉损伤和结扎：低位切口损伤了精索内动脉可造成睾丸的萎缩，所以可借助于手术放大镜仔细操作，保护精索内动脉。
③复发：往往是因为手术中漏扎曲张的静脉所致。
二、鞘膜积液★
1．病因
(l)定义：鞘膜积液是围绕睾丸的鞘膜腔内液体积聚超过正常量而形成的囊肿病变。
(2)解剖特点：在胎儿发育过程中，睾丸由腹膜后下降，经腹股沟管进入阴囊过程中，同时有两层腹膜进入阴囊，覆盖在睾丸和附睾表面者为鞘膜脏层，而与阴囊壁组织接触且与鞘膜脏层相延续者为鞘膜壁层，两层之间有一潜在的间隙称鞘膜腔。这部分随睾丸和附睾下降的腹膜称鞘状突。精索部的鞘状突在出
生前或出生后的短期内自行闭锁，形成纤维素；仅在睾丸部分的鞘状突仍保留其原来形态，形成睾丸固有鞘膜。
(3)成因：鞘膜与腹膜～样，也具有分泌和吸收的功能；正常情况下分泌和吸收保持平衡，使鞘膜腔内仅有少量液体。当鞘膜本身或邻近器官出现病变，导致分泌与吸收不平衡时，则鞘膜腔内形成鞘膜积液；先天性鞘膜积液（交通性）因与腹腔相通，因此其内的积液除鞘膜分泌外还有来自腹腔的液体。
2．临床类型
鞘膜积液所在的部位
成因
特点
睾丸鞘膜积液
睾丸固有鞘膜内积液增加
这是最常见的一种
阴囊形成球形或梨形肿物，睾丸被包裹而不易触及
分类
病因
原发性
病因不明
继发性
因外伤、皋九或附睾炎和睾九肿瘤等引起
楷索鞘膜积液
腹膜鞘状突两端闭合，而中间的精索部分未闭，囊内积液与腹腔和睾丸固有鞘膜均不相通
肿物位于阴囊上方或腹股沟管，呈椭圆形或棱形
睾丸、精索鞘膜积液（婴儿型）
腹膜鞘状突在内环处闭合而其他部分未闭合
精索部分的鞘膜与睾丸固有鞘膜形成一体的积液，呈梨形，但与腹腔不通
交通性鞘膜积液（先天性）
由于腹膜鞘状突未闭，上与腹腔、下与睾丸鞘膜腔相通
阴囊部积液实质上为腹腔液，积液量可随体位的改变而发生变化
3．临床表现
(l)小儿鞘膜积液并无明显症状，常为偶然发现。
(2)多数病人诉阴囊有肿物，较大者可引起沉重的阴囊下坠感，一般无疼痛；巨大的鞘膜积液常影响行走和劳动，病程进展缓慢。
(3)睾丸鞘膜积液为椭圆形，质软，有囊性感，无法触及睾丸和附睾，积液多、张力大者质地较硬，似实质性肿物，但透光试验阳性。
(4)若为交通性鞘膜积液，肿物可随体位改变而变化，卧位时积液流入腹腔，肿块变小甚至消失。
(5)婴儿型鞘膜积液呈梨形，精索鞘膜积液位于腹股沟或阴囊上部，与睾丸有清楚的分界。
4．诊断与鉴别诊断
鉴别要点
交通性鞘膜积液
腹股沟斜疝
可否回纳
可
可
是否压迫外环
否
是
咳嗽尺寸有无冲击感
无
有
有无气过水声和肠呜音
无
疝内容物为肠管时有
透光试验
阳性
阴性
有无波动感
有
无
(l)睾丸鞘膜积液应与睾丸肿瘤鉴别，后者质实而硬，透光试验阴性，但需注意由于鞘膜积液增厚或液体浑浊（乳糜性或血性），常出现假阴性，最好给予强光投照。
(2)若为继发性鞘膜积液，为了明确诊断，除结合病史外，可行诊断性穿刺，损伤所致积液为血性；若疑诊为睾丸恶性肿瘤引起的积液，切勿穿刺，以防促使其转移。
5．治疗
(l)非手术治疗
①急性症状性或外伤引起的鞘膜积液经对原发病的治疗后，可以自行消退；疼痛症状严重者可行穿刺减压，以缓解症状。
②病程进展缓慢，积液量较少并且无明显症状的患者，无需特殊治疗。
③婴幼儿单纯性鞘膜积液往往可以自行吸收，也无需手术治疗。
④不能吸收者单纯穿刺抽液有时也可以达到良好的疗效，穿刺后注入硬化剂也是一种治疗方法，但局部反应较大，不如手术方法可靠而有效。
(2)手术治疗：鞘膜积液的手术治疗方法简单、创伤小、效果好，适用于各种类型的鞘膜积液。
①原则：切除多余的鞘膜，然后将剩余的鞘膜进行翻转缝合。
②交通性鞘膜积液：手术治疗一定要在腹股沟内环处高位结扎鞘状突，以免术后复发。
③合并有疝的患者：可同时行疝修补术。
三、肾下垂
（一）概述
1．定义正常的肾脏随呼吸可上下活动，由平卧位改为直立位时，双侧肾脏向下移动不超过一个椎体。直立时肾脏下移超过一个椎体的范围称为肾下垂。
2．好发人群女性多见。尤其多见于瘦长体形女性。
3．临床特点肾下垂患者大多数无临床表现，仅有100%-20%的患者伴有临床症状。
（二）病因与病理生理
1．病因
(l)解剖因素：肾脏缺乏发挥固定作用的韧带和周围组织，是全身内脏下垂中最为多见的器官。因为肾窝较浅而宽，肾周组织缺乏脂肪，当腹壁肌肉薄弱松弛或腹压不足而不能支持肾脏，或迅速消瘦使肾周脂肪突然减少，或怀孕分娩后腹压突然降低，均容易引起肾下垂。
(2)其他：如便秘、慢性咳嗽也可促进肾下垂的发生。
2．病理生理
(1)由于肾下垂可牵拉肾血管，引起血管的扭曲，造成肾血液供应障碍，导致肾充血、肿胀，以致出现少尿、蛋白尿、血尿。
(2)肾脏下移后引起输尿管扭曲、成角，导致肾积水，并可继发感染和结石。
(3)肾脏位置突然下降可刺激腹膜后神经丛，反射性引起消化道症状并伴有肾区的牵扯痛。
(4)少数病人双肾同时下垂，肾下垂亦可为全身内脏下垂的一部分。
（三）临床表现
1．大多数肾下垂患者无主述症状，通常由于其他原因进行腹部检查时才发现。
2．肾下垂程度与出现症状的轻重不成正比。
3．患者症状的出现与劳动、久坐、久站和活动、行走有关。
(1)肾脏局部症状
①常为腰部钝痛或牵涉痛，其症状的出现与体位和活动有关，平卧后症状减轻或消失。
②久站或过度活动后症状再发。
③当肾蒂血管发生扭曲时，会出现Dietl危象，即肾绞痛并向输尿管放射，伴有恶心、呕吐、苍白、虚脱、脉速等症状；继发结石时可有典型上尿路结石的临床表现；继发感染时出现发热、尿频、尿急、血尿。
(2)消化系统症状：原因系腹膜后交感神经丛受刺激所导致的反射性症状，包括腹胀、嗳气、消化不良、恶心、呕吐、便秘、腹泻等症状。
(3)神经精神症状：此类患者多伴有神经官能症相关症状，如失眠、乏力、头晕、心悸。
4．体检：肾区双合诊能扪及随呼吸而上下活动的肾脏，同时比较卧位与站位时肾脏的位置，可做出初步的判断。
（四）诊断与鉴别诊断
1．根据病史及体格检查能初步做出判断。
2．平卧与站立位的B超和静脉尿路造影(IVU)能基本明确诊断。
3．诊断的标准是站立位时肾脏下移超过一个椎体的范围。
4．IVU除能确定肾下垂程度外，同时可显示：
(1)输尿管有无扭曲。
(2)有无肾积水及结石。
(3)肾脏有无旋转和本身旋转不良。
(4)肾盂排空延迟现象。
5．鉴别诊断：可借助于B超、IVU、CT检查，一般鉴别并无困难。
(1)异位肾：表现为肾固定于下腹部或盆腔，平卧后不能上移。
(2)肾下极肿瘤。
(3)肾上方肿瘤将肾脏向下推移。
(4)后腹膜肿物。
（五）治疗原则
无明显症状和无并发症的肾下垂患者，不需特殊治疗。由于部分肾下垂患者常伴有消化道症状、神经系统症状，并同时可能存在全身内脏下垂，手术治疗效果较差，所以选择手术治疗和注射硬化剂疗法必须慎重。
1．非手术治疗肾下垂诊断确定后，应先行非手术治疗，主要包括充分休息，有条件时应卧床休息、增加营养、锻炼腹肌等，局部治疗应用宽腰带或肾托束紧腰部，以增高腹压，使肾不致下垂。此外伴有感染和尿路结石者应采取相应的治疗措施。
2．局部注射硬化剂向肾周注射硬化剂，使肾周局部发生炎症粘连而起到固定肾脏的作用。常用的药物有明胶奎宁、自体血液、醋酸酚。此方法适用于临床症状严重影响生活和工作的患者。伴有肾积水、上尿路结石和全身内脏下垂等并发症者不宜采用此方法治疗。
3．手术治疗经上述治疗后，症状无好转，可考虑手术治疗。手术目的：固定肾脏于正常位置，保持尿流通畅。
(l)适应证
①症状典型，且影响生活和工作。
②合并有肾积水。
③肾下垂导致尿路感染且反复发作。
(2)禁忌证
①全身内脏下垂。
②明显的神经官能症。
③无明显泌尿系统的并发症。
(3)方法
①开放性手术：首先将肾脏复位，再用缝线与肾被膜将肾脏固定于肋骨、腰肋韧带或腰方肌上。
②腹膜外腹腔镜手术：通过腹膜外腹腔镜用缝线穿过肾筋膜，再同钩针将线的两头引出体外，于皮下腰背筋膜外打结固定肾脏。
③手术后应卧床2-3周，下床活动时继续用肾托或者束腰带，3个月内不做重体力劳动和剧烈活动。
四、肾血管性高血压
（一）概述
1．定义由于肾动脉病变引起肾动脉狭窄造成的高血压称为肾血管性高血压。
2．机制肾动脉狭窄发生的机制一般认为是由于肾脏血流减少，刺激肾小球旁体结构的致密斑，促使肾素的合成与释放，再通过肾紊一血管紧张素一醛固酮系统引起血压增高。
（二）病因与病理生理
动脉粥样硬化
纤维肌肉增生
狭窄性多发性大动脉炎
好发人群
常见于50岁以上的老年人，男性多于女性
常见于青年人，女性多于男性
在我国，多发性大动脉炎是肾血管性高血压最多见的病因
病变部位
病变多位于肾动脉近端2cm处，也可累及肾动脉远端或其分支
肾动脉病变比较广泛，呈串珠样改变，常累及肾动脉的分支
病变发生于腹主动脉及其分支，当病变累及肾动脉时可引起肾血管性高血压
病理特点
病变发生于动脉内膜，形成粥样斑块，可沿血管壁蔓延而致管腔狭窄和内膜破坏
血管壁纤维组织和平滑肌增生，导致管腔狭窄或闭塞，血管弹性下降
动脉中膜层呈弥漫性肉芽组织增生，伴淋巴细胞浸润，弹力纤维破坏或断裂，血管内膜增殖，表面肿胀、粗糙．血栓形成，使血管狭窄或闭塞
（三）诊断
1．病史与体格检查肾血管性高血压患者常有如下几项特点：
(1)青年发病常小于30岁，老年发病常大于50岁。
(2)长期高血压骤然加剧。
(3)高血压发作突然、病程短、发展迅速。
(4)高血压伴有腰背痛或腹痛。
(5)腰背部可闻及血管杂音。
(6)无高血压家族史。
(7)一般性降压药物治疗无效或疗效不佳。
2．静脉尿路造影可了解两肾大小、肾盂显影时间以及显影剂浓度的差异，可以反映肾血流动力学变化。其主要表现为：
(1)患肾长径较健肾小1.Ocm以上。
(2)注射造影剂后5分钟摄片，患侧显影较淡。
(3)15分钟后因血流量减少，肾小球滤过率降低，肾小管内水分再吸收增加，使患肾显影较健肾浓，造影剂消失较慢。此方法对诊断肾血管性高血压有一定的帮助。
3．放射性核素肾图是一种简便、安全、敏感而迅速的分肾功能测定，其有助于诊断。典型的肾图为患侧曲线的血管段下降，排泄段延长。但此项检查方法只能反映分肾功能变化，不具特异性的病因诊断。
4．数字减影动脉造影肾动脉造影是确切的诊断方法。
DSA技术是从血管造影术中减去未注射造影剂前的平片影像，从而消除与血管图像无关的阴影，使血管图像更清晰。此方法可清晰地显示肾动脉及其分支的狭窄性病变，并可确定狭窄的部位和范围。
5．肾多普勒超声方法简便，在筛查中起到非常重要的作用，因其具有无损伤的特点，可对患者重复检查，并能检查血管是否通畅，尤其是在血管成形术和经皮穿刺动脉成形术治疗后的临床随访中具有非常重要的意义。
6．螺旋CT和磁动脉造影可以在两次呼吸中的停顿时间内对整个肾脏进行扫描。
通过造影剂使肾动脉显影，将所得到的数据通过计算机的图像重建，从而获得肾动脉分支的立体图像，更加准确、直观地显示肾动脉狭窄的病变，尤其对确定病变范围及治疗方案很有帮助。磁动脉造影与CT肾动脉重建相似，同样可以显示出肾动脉造影的图像，其优点是无需大剂量的造影剂注射，同时无肾毒性作用。
7．血浆肾素活性测定肾素释放增加是肾血管性高血压的主要特点，通过肾素的测定可定性诊断，并对手术指征的确定以及术后的预后判断具有重要意义。
经皮穿刺行下腔静脉插管，分别抽取两侧肾静脉及肾静脉开口上、下方的腔静脉血进行肾索活性检测，惑侧肾静脉血的肾素活性较健侧高。
（四）治疗
1．内科治疗药物治疗只适用于不宜手术或不能手术的患者。
(l)多数患者经全身治疗和药物的应用可使m压下降。
(2)对有手术指征的患者，内科治疗也是术前准备和术后处理的重要措施。
(3)常用的降压药物大致有如下几类：
①血管紧张素转换酶抑制剂。
②β和α受体阻断剂。
③血管扩张剂。
④钙离子通道阻滞剂。
(D肾素-血管紧张素一醛固酮抑制剂。
(4)合理用药、联合用药：应根据病因、病程，视具体病情而定。
2．外科治疗治疗的目的是尽可能保存肾脏和使肾动脉血流恢复通畅。
(1)首选的治疗是行血管重建术。
(2)对于肾脏萎缩明显、功能严重丧失、无法行血管重建术者，如对侧肾功能良好，可行肾切除术。
(3)实际应用中的几种主要肾血管重建手术简述：
手术方式
适应证
肾动脉病变内膜剥离术
适用于肾动脉开口或其近端l/3的动脉粥样斑块或内膜增生性病变
旁路移植手术
适用于肾动脉狭窄(RAS)伴有狭窄远端扩张的病例
脾-肾动脉吻合术
适用于左肾动脉纤维肌肉增生性狭窄，要求脾动脉具有足够的长度
肾动脉狭窄段切除原位吻合术
适用于局限性肾动脉狭窄，范围在1-2cm以内
病变切除及移植物嚣换
适用于肾动脉狭窄段较长，范围超过2cm的病变
肾动脉再植术
适用于肾开口异常或肾动脉开口水平的腹主动脉有病变，切断肾动脉后将肾动脉再植于附近正常的腹主动脉上
自体肾移植
切断肾动、静脉，翦除狭窄病变，经冷灌流，冷却肾脏后行同侧髂窝内移植，将肾动、静脉与髂窝血管吻合
3．经皮腔内血管成形术(PTA)是近来出现的新技术，为肾血管性高血压治疗开辟了新的治疗途径。
(1)是首选的治疗方法。
(2)PTA是经股动脉捕管，在X线监视下将球囊扩张导管定位放置于肾动脉狭窄处，将球囊注入造影剂以膨胀至一定压力（约5个大气压），从而增大肾动脉内腔直径，恢复肾动脉的正常血流量。
(3)若失败或疗效不佳，再行开放性手术治疗。
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