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今天，想和大家分享一个巨大肩胛带恶性肿瘤病例：老年女性，肿瘤最大直径约20cm，包裹了整个肩胛骨，同时跨过腋窝累及了肩关节和肱骨上段，并紧贴锁骨下血管、腋血管和臂丛神经。那么，对于这个肿瘤您会怎么处理呢？肩胛带离断截肢？还有无其它方案？
下面，简单分享一下段宏教授团队的治疗方式……
PART1初 次 就 诊
一年前，56岁的张阿姨，洗澡发现左侧腋窝处有包块，因不红不痛，未予在意。后来，包块越长越大，仅半年时间，腋窝包块长成一个馒头大小，左侧肩关节开始疼痛，活动明显受限，伴有夜间疼痛影响睡眠。到后来开始出现左上肢肢体远端的刺痛和无力，肌力只有3级。于是去当地医院就诊，行CT和MRI检查发现：左侧肩关节周围、左侧腋窝、左侧肩胛骨周围巨大软组织肿瘤。因肿瘤巨大，当地医生建议到上级医院就诊，患者便找到了段宏教授。
张阿姨说：“一开始认为是小问题，没想到是个巨大肿瘤，现在十分的担心害怕”。段宏教授很快给她安排了活检手术，术后病理提示：肿瘤为粘液样纤维肉瘤。这是一种粘液细胞和粘液基质所形成的低度恶性肿瘤，虽然恶性程度不高，但有较高的复发率和一定的局部、远处转移风险。从影像学检查来看患者肿瘤位于肩胛骨、腋窝和肩关节周围，体积大，与周围血管、神经界限不清，且已经出现了神经受压或受累及的症状。要想切除肿瘤又降低复发风险，传统的手术方案是：截肢！但这种方案遭到了张阿姨的强烈拒绝，她哭诉不想失去手臂，留着手臂哪怕功能不好也愿意。但做保肢手术难度大、复发率高，也可能导致后续的医疗纠纷。
图1 肿瘤致患者左肩关节活动受限
图2 MRI提示左肩关节及肩胛骨周围巨大软组织肿瘤
PART2靶 向 治 疗
为满足患者诉求，完成患者保肢愿望，段宏教授给患者提出了自己的方案：先选择化疗或选择靶向药物治疗，再根据服药后效果再决定是否保肢。充分告知两种药物治疗的利弊后，患者自己选择使用靶向药物安罗替尼治疗。2个疗程后，患者自觉左肩关节的疼痛明显缓解，腋窝处肿瘤有减小，左肩关节活动也好转，左上肢刺痛有减轻。复查CT和MRI提示瘤体较前有稍缩小，肿瘤与前方锁骨下动静脉、腋动静脉、臂丛神经等重要结构的界限也清晰了很多。
图3 靶向治疗后MRI检查提示肿瘤稍减小，与周围组织界限较前清晰
PART3保 肢 治 疗
尽管靶向药物有效，但药物的副作用也随着服药时间的延长而加重，严重的头昏、胸闷等症状也折磨着患者，就连活检手术的伤口也发生不愈合。而且左上肢肌力降低问题日渐加重，这些问题严重影响患者的生活质量。此时患者不愿再继续坚持服用靶向药物，要求手术治疗。根据复查后的结果，段宏教授认为患者达到了保肢条件，并制定了手术方案：左肩胛骨区肩关节肿瘤VI形切除+肱骨头重建悬吊术，即将肿瘤连同肩胛骨、肱骨近端完整扩大切除，同时行肱骨头重建和悬吊以保存左侧肢体功能。但骨肿瘤科专科医师都知道这种手术方案的难度，可以说这是是骨与软组织肿瘤中风险最大、难度最高的手术之一。事实上，该患者手术比预想的还要困难，术中发现肿瘤的血供非常丰富，创面出血多；且锁骨下动静脉和臂丛神经被肿瘤顶了起来，粘连非常严重；除此以外，腋窝处活检的伤口因靶向药物治疗的原因，愈合不良，有慢性感染的征象。因此，原伤口区域也要同时予以切除，不得已在VI型经典术式的基础上又增加了切口，给关闭创面和保肢增加了新的困难……
虽然段宏教授在骨与软组织肿瘤手术切除方面经验丰富，对该区域解剖结构也了如指掌，但是段宏教授还是仔细分析了的影像学片子，做了非常周密的术前计划。术中，在妥善分离保护锁骨下血管和神经的基础上，先将动脉血管予以阻断，大大减少了出血，然后将肿瘤、肩胛骨及肩关节完整切除。考虑患者腋窝前方伤口愈合不良，有感染风险。段宏教授建议患者先行临时骨水泥假体悬吊，软组织条件好转后二期手术行金属假体置换。
图4 a仔细分离术区血管神经b完整切除肿瘤
c完成肱骨头重建和悬吊 d术后肿瘤大体像
PART4目 前 情 况
因手术切除范围大，左肩关节周围仅有少量软组织与近端相连，尽管段宏教授已经尽量保留了重要血管，但是术后患者左上肢还是出现了静脉危象，左上肢肿胀严重且满布水泡。不过，经过段宏教授医护团队的精心护理，肿胀和水泡很快消退，左上肢远端肌力也恢复至4级，并日渐好转，患者初步保肢成功。
图5 a 术后患者X片 b c术后患者伤口及肢体情况
PART5未 来 处 理
患者手术创伤较大，术后伤口局部愈合不佳，通过段宏教授团队人员细心换药等处理后，伤口情况日渐好转，计划若后期伤口愈合，无感染，软组织条件好转后，二期可将临时骨水泥假体更换为金属肱骨头假体悬吊，功能可进一步恢复，最大限度恢复肢体功能……
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段宏教授出诊说明：
四川大学华西医院骨科门诊大楼二楼E区：
周三全天：上午3诊室8：00-11：30
下午33诊室：13:00-16:30
地址：成都市武侯区国学巷37号
四川省第四人民医院沙河院区三楼骨二科：
每周二（下午15：00-16：30）
每周五（上午10：00-11：30）
地址：成都市锦江区岷江路1666号
温馨提示：
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