摘要背景: 修复肠外瘘(ECF)是具有挑战性的，尤其在合并有并发症时。本病例描述了在大面积腹部创面和肠外瘘患者中，负压创面治疗(NPWT)和含有聚吸水性纤维和丙烯酸核，脂质胶体和纳米寡糖因子的应用。案例：一位84岁的妇女接受了腹部手术切除结肠造口术、子宫切除术及大肠癌放化疗。她出现了并发症，最终导致空肠外瘘。应用NPWT来促进腹部伤口的愈合，保护暴露的肠袢，是具有挑战的。因为肠道排泄物影响肉芽组织的形成。为了促进伤口愈合和预防感染，我们采用了一种微粘着剂，由具有丙烯酸核的多吸收性纤维、脂质胶体和纳米寡糖因子组成，有助于自溶性清创和促进愈合的目的。结论: NPWT与微黏附敷料联合应用，成功地治疗了这一复杂而具有挑战性的ECF。关键词:吸附性聚丙烯酸酯纤维；肠瘘；负压创面治疗；植皮介绍肠外瘘(ECF)是指小肠或大肠与皮肤之间存在异常通道，导致肠道内容物向外流出，肠空气瘘(EAF)是肠与空气之间一种异常通道，发生在开放的腹部伤口。医源性瘘管通常作为术后并发症发生，尽管15%至25%的瘘管是自发的。危险因素包括克罗恩病、恶性肿瘤、放疗、化疗、憩室疾病、血管性衰竭和肠系膜缺血。ECF或EAF的管理包括其识别、纠正液体和电解质失衡、积极治疗脓毒症和控制瘘口排出。ECF或EAF手术的成功与否取决于患者的年龄和营养状况。ECF或EAF的护理是基于瘘管的位置、保护邻近的皮肤、典型的高容量排出控制以及相关营养缺陷的管理。为了达到这些目的，可能需要使用负压创面治疗(NPWT)和其他创面产品来关闭腹部。个案M女士是一位84岁的结直肠癌患者，她接受过腹部手术切除结肠造口术、子宫切除术以及随后的化、放疗。术后9年，她因结肠造口狭窄而寻求治疗。术后，她寻求治疗复发性狭窄，需要对造口进行治疗。她因回肠穿孔、腹膜炎和肠灌注不足，需紧急手术切除受影响的肠段并进行新的结肠造口术。随后，她患上了皮肤筋膜炎，需要广泛的锐性清创2次。腹壁缺损皮片移植进一步导致高排出量ECF。她从医院回家，肠瘘处用两件式的造口袋。尽管有家人支持，M女士还是寻求专业护理，因频繁的漏水降低了她的生活质量和自尊。那次结肠造口术后6年，M女士以感觉异常、疲劳和全身无力的症状来院急诊。实验室检测发现急性肾功能衰竭;血清肌酐升高，血清钾和氯异常。血清钙和心电图正常。她被送入医院，初步诊断为急性肾损伤，大量的肠外瘘导致液体和电解质丢失。营养评估显示营养不良和体液电解质失衡的风险很高。体重指数(BMI)低于18.5;在过去的3-6个月中，她的体重减轻了10%以上。我们更换了造口袋，以防止泄漏，同时方便量化液体损失，以纠正液体和电解质失衡。暂停口服补液，以降低瘘管的高输出。静脉注射生长抑素，可延长胃肠道运输时间，减少空肠内源性液体分泌，促进肠道对水和电解质的吸收。M女士入院48小时后自觉良好。动态监测血生化显示肾功能和体液电解质平衡逐渐改善。为了评估她ECF的解剖结构，在进行瘘管造影检查前口服20毫升泛影葡胺造影剂，同时用磁共振肠镜检查来评估回肠运输。影像学显示左侧髂窝有ECF，但未见特异性肠袢。入院36天后，M.女士接受回肠远端复位。由于她有外科病史，外科医生无法确定她剩余肠的长度。结肠造口术无改动;用带蒂皮瓣封闭ECF和腹壁，皮瓣包括肌肉、上盖筋膜和皮肤。在接下来的7天里，她出现了低烧、心动过速、嗜睡、疼痛以及从移植区流出引流液。她最终出现了紫绀、水肿、充血和手术部位出现局部缺血，需要紧急剖腹探查。该手术显示广泛的粘连和吻合口裂开，需要在回肠出袢切除10cm。因此，她可存活回肠只剩下50厘米。结果，她接受了空肠末端吻合术，且皮瓣和腹壁之间出现粘液瘘。不幸的是，皮瓣出现缺血，需要部分去除，腹壁开放(图1和图2)。使用负压创面治疗(Smith &Nephew)与肠外抗生素药物覆盖(美罗培南)。我们首先移除填料和外科引流管(图1和图2)。用生理盐水清洗创面周围皮肤，并应用聚合物丙烯酸酯皮肤保护剂(3M)。然后，我们切开并放置非粘性敷料以隔离和保护腹腔脏器(图3和图4)。我们裁剪泡沫敷料并将其贴于非粘性敷料上。通过聚合物条等将负压区与造口隔离（图5）。采用负压吸引，压力为80mmHg的间歇模式。该系统3天重置一次，完成这一复杂程序需45-60分钟（图6-7）。
图1腹部伤口，显示术中填塞物，右侧为引流管。下半部分为局部切除的缺血皮瓣、空肠吻合术及粘膜瘘
图2 打开腹部，取出填充物，可见小肠。
图3 裁剪非粘附性敷料，备用
图4 应用非粘性敷料来隔离和保护腹部内脏
图5 通过聚合物条等将负压区与造口隔离
图6 完成局部治疗和负压创面治疗
图7安置造口袋:空肠吻合术和粘液瘘(右)和结肠吻合术(左)
尽管使用了NPWT，我们观察到开放伤口有胆汁渗出物，表明存在EAF。患者重新开始静脉注射生长抑素，停止口服饮食，维持肠外营养，插入鼻胃管并连接到间歇吸引，以促进瘘的保守治疗。在4周内肉芽组织覆盖了暴露的器官。然而，EAF的渗漏仍在继续，并与肉芽组织接触，导致了腐肉的形成(图8)。为了去除腐肉，我们使用了一种具有聚吸水性纤维和丙烯酸核的微粘着剂来促进自溶清创（图9)。我们还观察到红斑和脓性引流(图10)。然后我们选用UrgoClean 银 ，它也含有离子银。两种敷料都是每周更换一次。
图8 负压创面治疗后1个月，肠袢肉芽组织部分坏死，近端空肠造口和黏液瘘
图9近端可见肉芽组织增生。在造口附近坏死区域应用聚丙烯酸酯纤维敷料
图10 我们观察到伤口表面有可见有色细菌附着，恶臭的腐肉。将敷料换成具有银离子的聚吸水性丙烯酸酯纤维
应用微黏附敷料治疗后，手术前，应用脂质胶体和纳米寡糖因子减少伤口中的金属蛋白酶(图11)。每48小时使用一次敷料。一个月后，伤口完全呈颗粒状，EAF也好了，整形外科给患者做了植皮手术(图12和图13)。
图11 采用脂质水胶体和纳米寡糖微粘附泡沫敷料
图12 毗邻造口的皮肤移植物
图13 皮肤移植处愈合
植皮手术过后2周，停用生长抑素， M女士出现食物不耐受。1周后经电脑断层扫描及内窥镜检查，发现空肠造口输入袢存在12mm狭窄，立即恢复肠外营养和静脉注射治疗。2周后，经介入放射线术扩大了空肠吻合末端的范围。在10厘米的空肠吻合术中可见多个局灶性和节段性狭窄，并放置了内假体(用于保持肠道通畅的支架)。由于短肠综合征，M女士仍然依赖肠外营养。她住在一个康复中心。结肠造口术仍然无效，她的末端空肠造口术和粘膜瘘成功地用一个两件式的造口袋进行处理。讨论我们查阅文献，在ECF或EAF患者中发现长期使用NPWT并不常见。关于使用聚吸水性聚丙烯酸纤维或脂质胶体和纳米寡糖因子治疗瘘口开放性腹部伤口的证据甚少。我们在发表的一篇文章中评估了聚丙烯酸酯纤维在富尼尔坏疽患者中的应用。该病例的经验为管理这些复杂病人提供了信息。结论我们对管理这个复杂病人经历了多重挑战，在腹会厌切除术后口狭窄，最终导致ECF和EAF的形成。我们使用NPWT来促进伤口愈合，保护暴露的肠袢，以及由丙烯酸核的多吸收性纤维、脂质胶体和纳米寡糖因子组成的微粘接剂敷料，该处理是成功的。关键点本病例展示了一种创新的治疗方法，成功地治疗了深而大的伤口且附近有器官和EAF的造口。负压创面治疗采用吸水性聚丙烯酸酯纤维和蛋白酶抑制剂敷料，结合脂质胶体和纳米寡糖因子，证明在用皮肤移植重建腹壁之前成功地关闭了EAF。我们对这个病例的经验提供了关于这些复杂病人管理的知识。文章来源：José Antonio Jerez González，Cristina Quiñones Sánchez，Francisca Márquez Rodríguez.Catastrophic Abdominal Wall After Repair of Enterocutaneous Fistula a case study.J Wound Ostomy Continence Nurs. ;46(4):337-342
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