疼痛是肿瘤患者普遍存在的症状，据WHO统计，至少有1/3的癌症患者存在着不同程度的疼痛，晚期患者疼痛率可高达60%-90%，癌痛严重困扰着肿瘤患者及其家属，使其产生焦虑、抑郁心理，进而导致生活质量下降。因此，癌痛控制被列为WHO癌症治疗的四项重点规划之一。
原卫生部提出的“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，要求在对住院患者进行规范化镇痛治疗和护理的同时要对出院癌痛患者进行随访，使癌痛规范化治疗和护理得以延续，提高肿瘤患者生活质量，实现肿瘤患者无痛生存目标[1]。
随访的意义
01
对患者的影响
1.通过随访与患者建立理解和沟通，采取疏导、安慰、鼓励等措施，引导患者以积极的心态和良好的情绪对待疾病，树立战胜疾病的勇气和信心。
2.可以及时提醒和帮助患者遵从医嘱，正确服药，提高患者对治疗、护理的依从性。
3.及时反馈患者经过治疗后的信息，还能在随访的同时实现护理服务的延伸和人文关怀，提高认知能力，改变不良生活方式。
4.定期随访还能与患者建立长期的医疗、护理、保健关系，有目的、有针对性地追踪观察，有助于实现肿瘤个体化治疗、护理。有效延长患者的生存时间。
02
对医院的影响
1.随访是医、护、患沟通的平台，联系的纽带。通过随访交流，可以增进相互的了解和理解，并针对不同患者进行个性化指导，真正体现以人为本和以患者为中心的服务理念，提高患者对医院服务的认同度和满意度。
2.肿瘤患者随访适应了现代管理理念和护理观，不仅可以融洽医、护、患之间的关系，还可以弥补社区健康教育的不足，丰富肿瘤随访新理念、新方法。
3.通过对患者跟踪随访，可以获得不同肿瘤的发病或死亡的构成比以及诊治指标的分布信息，不断总结肿瘤发生、发展及预后演变等规律，积累经验，从而达到提高医疗、护理质量和肿瘤诊治水平的目的。
4.结合医院管理，随访还可以将患者对医务人员的服务态度、医德医风，收费是否合理、饮食、就医环境、医院设施等方面提出的意见和建议进行分类、汇总，及时制订整改措施并实施。在提高医院诊疗水平和护理质量的同时，进一步提升医院的管理水平。
我们应该怎么做？
01
组建随访团队
团队应建立多学科随防支持，负责对随访过程中出现的疑难问题进行会诊并制定解决方案。随访团队的成员均须接受癌痛规范化治疗和护理知识培训、常用镇痛药物及辅助用药作用机制及不良反应培训、与肿瘤患者沟通技巧的培训。
02
建立随访管理制度
①建立规范的随访管理制度，按要求进行定期的随访。
②建立癌痛患者随访档案：与患者有效沟通并建立良好的信任关系，并向患者介绍随访目的及意义，主动询问患者是否愿意医护人员随访，并注明希望随访方式、随访时间，这些可以减少患者的失访率，同时也是对患者的尊重。
③每次随访都要认真填写癌痛随访表单：包括基本信息，如患者姓名、年龄、住院号、身份证号、详细住址，并填写两个以上的联系方式，可以是固定电话号码、患者及家属手机号码、邮箱、QQ 号和微信号等，避免患者失访；诊疗信息，如患者的疾病诊断、主诊医师、出院时用药及疼痛控制程度。
④建立癌痛治疗电子病历：包括癌痛患者的镇痛药用药史、癌痛发生的时间、癌痛部位、疼痛强度、癌痛与疾病的关系，镇痛药的规范应用及调整过程，不良反应的预防及处理、镇痛治疗知情同意书等。
⑤建立癌痛患者日志：癌痛患者日志封皮名称为“疼痛日志”，因为在我国大多数患者对自己的诊断并不完全知情，这样可以避免对癌痛患者产生不良刺激，封皮上应印有癌痛随访团队电话，咨询手机号码及癌痛咨询网的网址，出现紧急状况时的联系电话，便于居家癌痛患者及家属及时得到专业指导。
⑥建立癌痛患者出院随访转交制度：须上门访视的患者，如空巢的农村癌痛患者，文化水平低、无法表述清楚的癌痛患者或放弃治疗的居家姑息癌痛患者，路程较远的患者，随访团队应在院内电子办公系统上与当地医疗机构或是就近有医疗资质的机构进行患者癌痛电子病历交接，确保随访的延续性。
⑦建立随访质量评价和持续改进制度：对癌痛患者随访情况定期进行总结和汇总，包括随访的例次、患者疼痛的转归、癌痛控制效果、不良反应发生的频次、生活质量改善情况等。每月对随防过程中出现的问题进行分析、讨论、总结并持续改进。
03
建立随访管理系统
①电话随访：随访团队完成，由随访团队为患者进行心理疏导。
②居家访视：由随访团队完成，对于有特殊情况或行动不便的患者进行居家访视。
③短信咨询：设立固定手机号码回复患者短信，设定咨询时间，并及时回复患者问题。
④网络互动平台：随访团队建立癌痛咨询网页、微信互动平台和 QQ 群、公众号。癌痛患者可以随时在网络平台上进行问询，可及时得到回复。
【参考文献】
[1] 石磊,马筱慧,王楠娅,等.建立多学科随访管理体系 加强出院患者癌痛管理[J].中国护理管理,,14(11):1128-1130.
[2] 陈海珍,陈建国,张兰凤,等.肿瘤随访现状与进展[J].中华疾病控制杂志,,19(05):517-523
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