做ERCP的小伙伴们经常会碰到胆管插管失败吧？其实，“老司机”们有时候也会碰到导丝不听话的时候，费了半天劲导丝老进胰管。武侠小说里有“降龙十八掌”，咱插胆管可也有好几招呢！ 好吧，使出 “第2招”－胰管导丝占据法，不过一旦第2招也不管用，那多半要开始“怀疑人生”、“自问人品”了，想想这时候有多少双眼睛盯着你，又该如何是好？
下面，我们再聊聊胆管插管“第3招”－乳头预切开术，关键时刻可以“救驾”哦。
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什么是预切开？有几种方式？
采用弓形切开刀或针状刀切开乳头表面部分粘膜和胆管括约肌以辅助胆管深插管，可提高胆道插管的成功率。包括：
经胰管预切开术
乳头内假道切开法
针状刀预切开术
针状刀开窗术
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什么情况下不宜行预切开？
凝血功能异常的患者
扁平型小乳头
位于巨大憩室内的乳头：行乳头预切开较易并发肠穿孔等严重并发症，为相对禁忌症。
因并发症的风险较高，不建议ERCP初学者单独尝试该方法。
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经胰管乳头预切开（图1）
好比“砸邻居家墙进自家门”，上面说到“第2招”不管用时，可将导丝留在胰管（邻居家），将弓形切开刀顺导丝插入胰管，调整刀丝前1/3段位于胰管内，适当拉刀弓，（刀弓拉得过大可导致拉链式切开，刀弓张力过低则易使胰管开口粘膜凝固水肿而无法有效切开且增加术后胰腺炎风险），调整导丝向胆管方向（通常为乳头11点方位）切开乳头开口，一般切开3～4mm即可，然后退出切开刀，调整切开刀落点至切缘的左上方，再次以导丝超选胆管。
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图1. 经胰管预切开。A.导丝留置于主胰管内；B.切开刀先端部位于胰管内，刀丝向11点胆管方向预切开
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经假道乳头预切开（图2）
在胆管插管过程中若导丝先端部不小心经乳头表面穿出而形成一条乳头内假道时，可将切开刀顺导丝插入假道内并将假道全部切开，可能会暴露胆管开口（一般位于左上方）并再次尝试导丝引导下胆管插管。
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图2.经乳头假道预切开。A.导丝先端穿出乳头表面形成乳头内假道。B.切开刀顺导丝进入假道后切开假道
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针状刀开窗术 （图3）
好比“墙上打洞”，需由经验丰富的内镜医生实施，适合于乳头口侧隆起较为明显者。操作前助手先要“试刀”，即在体外检查针状刀形状、伸缩性等，针状刀插入内镜工作通道前须确定针尖已收回，避免针尖外露损伤钳道与针尖。内镜直视下针状刀到位后将针状刀的针尖伸出3mm左右并固定好手柄（避免外露的针尖长度变动而改变切开深度）。开窗造口常选择乳头正中线的中上1/3处。由浅入深层层切开，深度以不超过乳头高度为宜，同时观察有无胆汁流出，见胆汁流出即应停止切开，也可在切开一定程度后以亲水软头导丝在窗口处试探是否进入胆管内，插导丝动作应轻柔以避免穿孔。
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图3乳头开窗后行导丝插入
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针状刀预切开（图4）
针状刀针尖露出3mm左右，切开前可在乳头表面用抬钳器摆动切开刀（针尖不接触乳头）判断并调整切开方向与轨迹。切开时采用切割电流或混合电流，在乳头口侧隆起正中，上起乳头隆起顶端的略下方，下至乳头开口，可自上向下切，也可自下向上、由浅入深逐层切开，切缘应尽量在一条直线上。胆管开口一般位于切口上部中央、胰管开口的上方。切至胆汁流出即应停止，也可边切开边用导丝试探胆管插管。
另一种方法是在胰管内置入塑料支架后，用针状刀沿支架上方11点方位切开，可降低胰腺炎的风险，常用于胃肠改道后（如胃大部切除毕II式），但此时内镜下胆管位于乳头5点方位，故切开也应沿5点方向切开。
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图4 针状刀预切开 A.自上向下切B.自下向上切
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导丝插入注意点
无论采用何种预切开技术，均应选择柔软、滑顺的亲水导丝，插入前导丝要充分以无菌生理盐水或注射用水湿润，避免在原乳头开口周围寻找插入点，应在切开的范围内寻找；应轻柔地点插导丝，插导丝的时机和力度要掌握准确切忌粗暴和过度用力插入导丝，以免引起出血、乳头水肿甚至穿孔。
编辑：孙波
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