封面摄影：邓敏兴老师作者：温琪 扎圣宇 张炜 郭军红患者，男性，68岁，农民。
主诉：右侧肢体无力10月，加重伴左侧肢体无力5月。现病史：3月干农活时发现右侧肩周肌肉酸痛，力弱，未在意。4、5月觉右下肢不灵活，不影响正常生活。右侧肢体无力症状缓慢进展， 6、7月于诊所针灸治疗，无效。8月就诊于当地医院，未明确诊断。
9月起症状进展加速，出现左侧肢体无力，右侧肢体无力继续加重，表现为走路频繁跌倒，上台阶费力，双上肢抬起费力；出现言语含糊、偶饮水呛咳。11月出现双手持物不能，上台阶不能，四肢、肩背部有肉跳感。1月16日入我院。自发病来，精神、睡眠、食欲基本正常，无体重下降。夜尿次数多、便秘5月。既往史：否认高血压、糖尿病、脑血管病、心脏病病史。10余年前诊断骨质增生，规律口服“抗骨增生片”。个人史：吸烟史50年，日均2包。家族史：无特殊。入院查体：T 36.4℃，P 81次/分，R 20次/分， Bp 135/87mmHg。神志清楚，言语含糊，强哭。瞳孔、眼球活动正常。双侧额纹及唇沟对称，伸舌居中，舌抵颊有力，无舌肌萎缩及纤颤。悬雍垂居中，软腭上抬正常，咽反射消失。四肢肌张力增高，四肢近端肌力3-4级，双手握力3-4级，拇短展肌、小指展肌肌力2-3级，双下肢远端肌力5级，双手可见束颤。双侧指鼻试验不配合，跟膝胫试验稳准。双侧肢体深浅感觉对称存在。四肢腱反射（++++），下颌反射（+），掌颏反射（+），Hoffmann征（+），类Rossolimo征（+），双侧巴氏征（+），踝阵挛（+）。颈软，无抵抗，克氏征（-）。定位诊断：强哭、腱反射（++++）、病理征（+）→锥体束
四肢、肩背部肌肉束颤→脊髓前角或周围神经尿便障碍→自主神经系统定性诊断：老年男性，隐袭起病，慢性病程，逐渐进展→变性病入院诊断：肌萎缩侧索硬化辅助检查：ESR 30 mm/h（0-16）；
肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段 23.47 ng/ml （0-3.3）；同型半胱氨酸 27 umol/L，叶酸 7.4mmol/L (>10)；血尿便常规、肝肾功、电解质、血压、血糖、血脂、维生素B12、甲功、ENA、传染病系列未见明显异常。肌电图：广泛神经源性损害；RNS波幅递减。
头颅MRI：Flair像部分层面锥体束信号增高。
颈椎MRI：Flair像部分层面可见前角高信号。
以上辅助检查支持肌萎缩侧索硬化的诊断，但患者肿瘤标志物中有一项增高还是让我们不敢放松。细胞角蛋白19片段是非小细胞肺癌的标志物，特异度较高，于是做了相关检查。肺CT：左肺下叶占位。
支气管镜检：肺鳞状细胞癌。根据进一步的检查，肺癌诊断明确。问题来了：患者是肌萎缩侧索硬化还是副肿瘤综合征？再进一步完善检查。脑脊液常规、生化：蛋白0.55g/L，余正常。血、脑脊液副肿瘤抗体：（-）。
检查做了不少，但仍然没有确切的结论。想弄清楚诊断，只有对肺癌加以干预，观察癌肿去除后症状的改善情况来推测因果关系。家属不同意。这里还有几个问题需要弄清楚。1.肌萎缩侧索硬化患者罹患肿瘤常见吗？根据一项队列研究的结果，肌萎缩侧索硬化患者罹患肿瘤的风险是下降的，包括肺癌。但睾丸和唾液腺肿瘤的风险是增加的。
2.副肿瘤综合征表现可以为上、下运动神经元同时受损吗？
单纯下运动神经元损害多见，但是也有不少上下运动神经元同时受累的报道，更罕见的是单纯的上运动神经元受累。一项综述对此作了总结。
3.是不是所有副肿瘤来源的运动神经元病都能检测到相应抗体？并不是。阳性者anti-Hu最多。4.副肿瘤来源的运动神经元病的特点？亚急性起病（2个月达峰）；下运动神经元综合征伴或不伴上运动神经元受累；上肢重，下肢轻，延髓受累少见；合并其他临床表现，例如亚急性感觉神经元病；脑脊液化验蛋白增高（其实ALS也可以，不能作为鉴别点）；免疫治疗或肿瘤治疗后症状改善或稳定。从这几条来看，此患者ALS合并肺癌可能性大。5.ALS出现尿便障碍是否常见？并不罕见（见下表）。上运动神经元损害显著者尿便障碍越明显，参考遗传性痉挛性截瘫。
参考文献
1.Neurology. Jul 19;87(3):289-94.2.J Neurol. Jul;265(7):1590-1599.3.AmyotrophLateralScler. Sep;12(5):352-5.
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