君安检验
作者：林慧君-浙江省人民医院检验中心
简要病史
患者卢某某，女，因反复咳嗽 1 月余入院，查体：左侧颈部可触及花生米大小淋巴结，质韧，活动度差，腋下、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，肝未触及，脾肋下可及。
相关检查
血常规：WBC 4.61×109/L，
NE 66.3%，LY 23.0%，MO 9.8%，
EO 0.2%↓，BA 0.7%，
RBC 2.32×1012/L↓，HGB 63g/L↓，
PLT 42×109/L↓。
血生化：TP 73.5g/L，ALB 23.6g/L↓，GLB 49.9g/L↑，LDH 266U/L↑。
免疫球蛋白+补体：IgG 32.40g/L↑，IgA 2.74g/L，IgM 3.55g/L↑，C3 0.41g/L↓，C4 0.11g/L↓。
轻链：轻链 kap 31.9g/L↑，轻链 lam 17.0g/L↑。
免疫固定电泳：阴性。
超声提示：双侧锁骨上淋巴结探及。
血细胞形态分析
瑞姬染色 1000×
诊断及建议、评估:
涂片有核细胞以中性粒细胞为主，片尾可见少量反应性淋巴细胞和异型淋巴细胞，偶见不典型淋巴细胞；成熟红细胞大小不一，数量减少，部分红细胞中央淡染区扩大；血小板减少。请结合临床。
骨髓涂片
瑞姬染色 1000×
骨髓形态报告
骨髓像形态描述:
骨髓小粒易见，取材制片染色佳，有核细胞量稍偏少。粒系增生活跃，以中幼粒细胞及以下阶段粒细胞增生为主，其比例无殊，部分中性中幼粒细胞可见中毒性变。红系增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主，中幼红细胞比例稍偏高。其形态未见明显异常，成熟红细胞大小不一。部分红细胞呈“缗钱状”排列。巨核细胞全片共计 30 个,分类 25 个,其中产巨 2 个，功能差，成簇血小板少见。涂片个别部位小浆细胞易见，偶见幼稚淋巴细胞。
诊断意见:
涂片个别部位小浆细胞、单核细胞易见，考虑反应性骨髓象。
红系增生活跃，建议结合溶血检查，溶贫不能除外。
可见少量不典型淋巴细胞。请结合流式免疫标记、活检等检查。
流式细胞术结果
结果分析：
诊断及建议、评估：
异常 T 淋巴细胞群约占白细胞的 9.38%，CD5 增高、CD3 略降低，CD4 单型性表达，表型似血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤可能。
颈部淋巴结活检
“颈部淋巴结”非霍奇金淋巴瘤，血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤伴 B 细胞增生，建议 IgH 基因重排检测。免疫组化染色结果 T 细胞：CXCL-13（+），PD-1（+），CD10（+），BCL6（+），CD3（+），CD5（+），CD4（+），CD8（-），Mum-1（-）。
骨髓活检
镜示骨髓增生极度活跃(约 80%)，一类淋巴样细胞散在或结节状增生，部分胞体小、核不规则、染色质细，部分体中等、偏大、核圆、染色质粗，可见核仁。粒红及巨核三系可见。网染(1+~2+)，免疫组化染色结果：CD79a(部分+)，CD3(部分+)，MPO(粒+)，CD20(部分+)，CD5(部分+)，CD10(部分+)，Bcl-2(+)，Bc1-6(-)，Mum-1(-)，CXCL13(部分+)，PD-1(-)。
骨髓穿刺活检提示：血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤累犯骨髓伴 B 淋巴细胞增多,建议行 IgH 基因重排检测。
诊断
血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤
小结
血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤（AITL）是一种侵袭性外周 T 细胞淋巴瘤，发病率存在一定的地域差异，亚洲发病率低于欧洲，老年患者多见。
其特征为系统性疾病，多形性浸润累及淋巴结，伴有明显的分支状高内皮血管和滤泡树突细胞的增生，其瘤细胞起源于滤泡生发中心 CD10+、CD4+ 辅助 T 淋巴细胞。
实验室检测结果显示乳酸脱氢酶(LDH)普遍增高。
临床特征为全身淋巴结肿大、肝脾肿大、发热、皮疹、溶血性贫血和多克隆高丙种球蛋白血症等，多伴有自身免疫现象。本病的早期临床表现常不典型，易造成误诊而延误治疗。
AITL 骨髓细胞形态学特征：BMA 判断骨髓侵犯不仅根据瘤细胞的形态特征同时还需参考瘤细胞的数量。AITL 细胞轻度异形，无明显特征，从形态上很难确定为恶性，而涂片中的细胞量受多种因素的影响，因此在诊断上具有不确定性。 结合文献报道骨髓活检中发现 AITL 瘤细胞呈散在或小灶样小梁旁浸润特点，推测瘤细胞附着于骨小梁不易被抽吸，涂片未能反映骨髓中瘤细胞的真实比例，从而影响结果的判断。
注：箭头所指为轻度异形淋巴样细胞（细胞小到中等大小，胞体较规则，核类圆，核染色质轻度浓集，胞浆淡染）[1]。
AITL 多形性的侵犯模式可能是影响诊断的另一个因素，AITL 瘤细胞通常夹杂嗜酸细胞、浆细胞、组织细胞、免疫母 B 细胞及反应性淋巴细胞分布，瘤细胞背景成分复杂，与反应性细胞难以鉴别。
以往报道发现经骨髓涂片诊断 AITL 骨髓侵犯的病例少见，唐愫意等[2]在对 25 例 AITL 骨髓涂片检测中仅发现 1 例为阳性。由于 AITL 瘤细胞不具特征及在骨髓中呈多形性小梁旁侵犯的特性，表明通过 BMA 诊断骨髓侵犯具有一定的难度。
骨髓组织活检在 AITL 侵犯的诊断中具有较高的敏感性。能观察到骨髓的全貌、对瘤细胞的数量及侵犯模式进行准确的评估；可以定位免疫组化进行鉴别诊断，因此在 AITL 骨髓侵犯诊断中有着明显的优势。
综上所述，一个全面的诊断必须建立在临床特征和组织形态学分析基础上，同时结合病史，根据全面情况作出综合判断。
参考文献
1.刘敏,井昶雯. 13例血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤特征分析[J].临床检验杂志,,10:776-778.
2.唐愫意，孙剑笠，陶云霞，等．血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤25例临床特征及预后分析[J]．疑难病杂志，，12(7)：513-516．
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