我们在对于肺结节性质的判断上面，除了典型的影像表现以外，最主要的是动态观察随访，若随访中有进展就考虑恶性可能性大，若随访无明显变化或缩小吸收则考虑良性。但.10.17的这例病人又再一次让我们无所适从，或者一定程度上颠覆了认知，肺结节的诊断，真是太难了!
患者冯某，今年64岁，她在11月份的时候在市区另一大型医院检查，发现左肺上叶结节，当时该医院影像诊断考虑肺癌，建议手术。她女儿通过朋友来问我的时候，我令其在我们医院查了靶扫描，结果如下：
绿色箭头示毛刺长
绿色箭头示毛刺长
黄色箭头示胸膜侧病灶边缘凹陷，缺乏膨胀性
红色箭头所示似乎是两处，有卫星灶可能
可见，虽然有的层面有细毛刺，分叶，但总体上感觉部分边缘凹陷，膨胀性不够，毛刺偏长。个人感觉良性可能性大些，建议其4-6个月复查对比后再定。结果冯某此后就没有记起这事，忘记复查了！！到了今年，这次又到该院体检，结果还是左上肺结节，报告考虑肺癌，建议手术。又再次来问我，我还是建议复查了靶扫描，下面是这次的图像：
黄色箭头示病灶边缘凹陷，膨胀性不够
绿色箭头示长毛刺
此层面非常像恶性，蓝色箭头示有磨玻璃成份
砖红色箭头示对应胸膜增厚，与炎症符合，黄色箭头示病灶边缘凹陷
此层面非常像恶性，有细毛刺与磨玻璃成份
黄色箭头示病灶边缘凹陷，膨胀性不够
绿色箭头示长毛刺，红色箭头示病灶似乎多个，可能为卫星灶
纵观以上图片，与2年前对比，最大径，形态、密度以及其他细节上，均无明显变化，但也无吸收好转。下面是把相应层面放到一起对比的图像：
从病灶的发展来看，存在了2个整年的实性结节，没有明显进展，会恶性吗？显然从随访观察的方面考虑，可能性是小的。但我们医院的影像科也是建议病理学检查（意思是不能除外恶性，应取得病理依据）。我的意思是恶性可能40%，良性可能60%，可以继续半年随访，也可以手术切除术中送快速切片检查以确定性质，并决定是否肺叶切除，个人意见还是更倾向观察（因为我希望所有建议手术的病人都确实是恶性而该手术的），但不能间隔这么长时间，一定要4-6个月查一次，有进展还是需手术的。
冯某与家属商量后，觉得放着也担心事，反正即使良性，胸腔镜下局部切除创伤也不大，还是想手术切除病理检查放心，决定手术，所以还是收住入院。后来冯某说，其肺结节在就有的，当时在当地医院（北方人）检查发现的。我心里想，这么说来4年前就有了的肺结节，近2年没有明显变化，虽然缺少影像资料对比，估计前2年也是没有明显变化的，否则不会长了2年，后2年停止呀。这样考虑的话，良性可能的更是大些。
手术安排在.10.17进行，进胸后发现全胸腔粘连，根本没有间隙，好在胸膜腔的粘连大部分区域均不致密，游离后先行楔形切除，下面是大体标本的形态：
可见病灶相对较为湿润感，也缺乏恶性典型的鱼肉样感觉，结合全胸腔粘连（说明曾经炎症过），更考虑良性可能性大，比如结核性胸膜炎伴肺结核过，此处是肉芽肿性炎。但术中快速病理结果还是令人大感意外：浸润性腺癌，双灶，腺泡为主型！！！
为什么？磨玻璃结节可以较长时间不进展，仍会是浸润性腺癌，但实性结节怎么会如此惰性呢？而且应该实体型或乳头型可能性大呀！但病理为王，接下来只好予以行左肺上叶切除及淋巴结清扫。但术中发现患者还存在舌段肺动脉变异，叶间动脉与支气管的位置关系也是异常的。还好我们仔细解剖才没有导致误伤异常走行的血管，下图示舌段肺动脉不是从叶间动脉发出，而是从左肺动脉主干发出，走行在上肺静脉与左上叶支气管之间，叶间动脉也是走在支气管的后下方：
我们再回头来看影像，在下面的这个层面是确实是非常像恶性的：
细毛刺、分叶、边缘磨玻璃成份（少许，但一圈都有）。只是从发展速度来看，实在无法认定，而且其他层面边缘光整、凹陷，膨胀性不够，长毛刺都倾向良性。
此例确诊肺癌，再次让人感觉肺结节的准确诊断太难了！一定程度上颠覆了原先的认知，以后实性结节恶性影像特征不典型时，随访时间如何把握？多久不进展可判定良性？难道真的要所有结节都取得病理才放心？胸外科、影像科及呼吸科医生在肺结节的诊断之路上仍是任重道远呀！
作者：叶建明主任医师
来源：金华叶建明主任医师
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