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病情信息
病例特点：老年男性，78岁，急性起病。
主诉：主因“突发左侧肢体无力伴言语含糊2小时47分钟”入院。
既往史：脑梗死病史，遗留左侧肢体活动不利；高脂血症病史1年，未行，药物治疗；高同型半胱氨酸血症；戒烟，饮酒50年。
查体：血压176/96mmHg，神清，构音障碍，左侧鼻唇沟变浅，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级。左侧指鼻试验、跟膝胫试验不合作，左侧Babinski征阳性。NIHSS7分（面瘫1左上2左下3构音1），新增6分；GCS14分（E4V4M6）；mRS4分（既往1分）。
辅助检查：外院头颅CT示多发腔隙性脑梗死。
初步诊断及治疗
诊断“急性脑梗死”，符合静脉溶栓适应征，无绝对禁忌症，发病2小时58分钟予rt-PA总量67.5mg静脉溶栓。
溶栓期间观察
溶栓期间局部牙龈出血1ml，予压迫止血，溶栓后5分钟观察病情平稳。
查体：血压148/93mmHg，神清语利，左侧鼻唇沟浅，左上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅳ级。NIHSS3分（面瘫1左上1左下1），GCSS15分（E4V5M6），mRS3分。
溶栓后病情波动
发病4小时53分钟病情加重，左侧肢体无力伴言语含糊。
查体：血压168/79mmHg，神清，构音障碍，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力Ⅲ级，左侧Babinski征阳性。NIHSS6分（面瘫1左上2左下2构音1），新增3分，GCS14分（E4V4M6）；mRS4分。
辅助检查：急查头颅CT示右侧基底节低密度影，未见出血。
治疗：予改善循环、脑保护、扩容等治疗，密切监测。
溶栓24小时观察
左侧肢体无力、言语含糊症状有所缓解，偶有头昏沉感。
查体：血压118/60mmHg，神清，构音障碍，左侧鼻唇沟浅，左上肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅳ级。左侧Babinski征阳性。NIHSS5分（面瘫1左上2左下1构音1），饮水试验1级。
入院影像学检查
头颅CT平扫：
溶栓后2小时，未见出血溶栓后24小时，未见出血
头颅MRI平扫+DWI：
右侧丘脑新发脑梗死；桥脑、双侧丘脑、基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗死；脑白质变性
头＋颈CTA：
左侧颈内动脉起始部中度狭窄；右侧大脑后动脉P1段中度狭窄
颈动脉超声：
双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块，左侧颈动脉球部狭窄（小于50%）
确定诊断
定位诊断：根据患者左侧中枢性面瘫及左侧中枢性肢体瘫体征及辅助检查结果，右侧丘脑梗死诊断明确，责任血管考虑右侧大脑后动脉。
定性诊断：根据患者既往脑梗病史、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟饮酒等高危因素、脑血管影像学检查结果及病变范围，患者本次急性缺血性卒中TOAST分型考虑大动脉粥样硬化型可能性大。
治疗方案：
继续抗氧化、改善微循环、脑保护等治疗，控制血压，控制危险因素。加用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，他汀强化降脂。
病情转归：
入院7天病情平稳，症状明显改善。
查体：血压120/70mmHg，神清语利，双侧鼻唇沟对称，左侧肢体肌力近端Ⅳ级，远端Ⅲ+级。NIHSS2分（左上1左下1）。
总结
1、此病例为颅内血管狭窄、动脉到动脉栓塞所致急性脑梗死患者，发病4.5小时内rt-PA静脉溶栓治疗效果显着。
2、根据患者左侧中枢性面瘫及左侧中枢性肢体瘫体征，责任血管可初步考虑前循环右侧大脑中动脉深穿支，但根据梗死部位及脑血管影像学检查结果，责任血管考虑后循环右侧大脑后动脉可能性更大。提示急性脑梗死的定性、定位诊断应充分结合临床表现及辅助检查结果，综合判定。
3、对于溶栓后病情波动情况，应密切监测，控制危险因素，及时调整诊疗方案。
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