本文原载于《中华医学杂志》第27期
肝癌的治疗模式已由过去的单一外科转变为以外科切除为主的多手段、多学科综合治疗模式。而在多种治疗方法中，以射频消融(radiofrequency ablation, RFA)为代表的局部消融治疗已发展成为继手术切除、肝动脉栓塞化疗之后又一常用的肝癌治疗方法。除了射频消融外，常用的局部消融治疗方法还有瘤内无水乙醇注射术、冷冻治疗和微波固化术，以往的研究表明射频消融在完全消融率和所需治疗次数方面要明显优于瘤内无水乙醇注射术和微波固化术。近年微波固化和冷冻消融在技术上有了较大的进步，但是射频消融在消融范围、消融形态、调控方式、电极针种类以及安全性方面仍然有着无可比拟的技术优势，特别是射频能够通过温度监控和阻抗调控来控制整个消融治疗过程，保证了射频消融治疗的有效性和安全性，是目前国际上应用最多和研究最多的局部治疗方法。本文就射频消融治疗肝癌及其在综合治疗中的应用进行分析。
一、射频消融治疗小肝癌肝癌
Rossi等[] 1996年报道了RFA治疗小肝癌的长期生存结果：39例≤3.0cm的小肝癌RFA术后1、3、5年生存率分别为97%，68%，40%。随后内，有多个作者报道了射频消融治疗小肝癌(5.0 cm)的疗效，其5年生存率均在40%左右，且治疗例数都[,,]。，后的，Choi等[]报道了一组570例肝癌的射频消融疗效，其5年生存率达到58%。在随后的数年，又有更多作者报道了更多例数的射频消融治疗的效果[,,]，治疗米兰标准(单发肿瘤，最大直径≤5 cm；或者肿瘤数目≤3个，最大直径≤3 cm)。肝癌的5年生存率均高于50%，与手术切除疗效相近。Livraghi等[]报道的218例单个≤2 cm肝癌治疗后5年生存率达到68.5%。Peng等[]回顾分析报道的射频消融治疗单个≤2 cm肝癌的疗效，结果显示，其5生存率达到71.9%。
我中心研究显示，射频消融作为一线方案治疗肝功能良好的小肝癌的长期生存率达到33.9%，且术后并发症少。特别是对于肝脏储备功能良好且凝血酶原活动度>75%的患者其生存率更优[]。因此，我们首先在国内提出小肝癌射频微创治疗的观点，认为射频消融治疗小肝癌是可行、安全和有效的，肿瘤直径大小是影响RFA疗效的主要因素，肿瘤直径≤3.0 cm的患者其1、2、3年生存率明显高于直径为3.1～5.0 cm以及直径>5.0cm的患者[]。
近十年的研究表明，射频消融在小肝癌治疗中获得较好的疗效，那么是否可作为小肝癌的一线治疗方法？
意大利的Livraghi等[]报道的一项多中心前瞻性临床研究证实，射频消融治疗直径≤2.0 cm的可切除小肝癌，5年生存率达到68.5%，与手术切除相近；而术后并发症只有1.8%，明显低于手术切除组，因此他们认为射频治疗可作为直径≤2.0 cm的小肝癌的一线治疗方法。Peng等[]回顾分析比较了射频消融对比手术切除治疗≤2.0 cm肝癌的疗效。研究显示，射频消融的疗效要优于手术治疗，特别是对于中央型肝癌。法国的N"Kontchou等[]报道了射频消融一线治疗≤5.0 cm肝癌的疗效，这是目前西方最大宗的射频消融一线治疗肝癌的临床报道。结果显示，治疗后5年的生存率、无复发生存率、无瘤生存率分别为40%、17%、32%，对于可切除肝癌，治疗后的5年生存率达到76%，与手术相近。因此，现较一致的观点认为射频消融是一种安全有效的小肝癌一线治疗方法。而欧洲肝病学会(BCLC)、美国肝病学会(AASLD)[]和亚太肝病学会(APASL)已经将手术切除、肝脏移植和射频消融治疗同列为直径≤3 cm肝癌的根治性治疗方法。在我国公布的《原发性肝癌规范化诊治的专家共识》中认为，对于直径≤5 cm肝癌，局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择；对于肝脏深部或中央型直径≤3cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可优先选择[]。
二、射频消融与手术切除的关系
目前对于射频消融治疗与手术切除治疗小肝癌疗效孰优孰劣还有很大的争议。Chen等[]报道了分别应用RFA为主和手术切除治疗≤5.0 cm的小肝癌71和90例[RFA组有21例联合经皮无水乙醇注射(PEI)治疗，2例联合经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)]的前瞻性临床随机对照研究，结果术后1、2、3、4年生存率分别为95.8%、82.1%、71.4%、67.9%和93.3%、82.3%、 73.4%、64.0%，两组间差异无统计学意义，但是RFA组的术后并发症发生率明显低于手术切除组(3/71例比50/90例)，术后住院时间明显较短[(9.18±3.06)d比(19.70±5.61)]。Chen等[]认为RFA治疗小肝癌疗效与手术相仿，尤其是中央型的小肝癌、术后复发的小肝癌，可以首选RFA治疗。Wang等[]的随机对照研究比较了射频消融和手术切除治疗符合米兰标准肝癌的疗效，结果显示术后的1、3、5年生存率分别为89.96%、69.57%、54.78%和98.26%、92.17%、76.65%，手术的疗效要好于射频消融治疗；对应的1、3、5年无瘤生存率分别为81.74%、46.08%、28.96%和85.22%、60.87%、51.30%，结果亦显示手术切除的疗效要好于射频消融。Cho等[]采取Markov数学模型模拟比较了射频消融与手术切除治疗10 000例
肝癌切除术后肝内复发率极高，是影响肝癌患者长期生存的主要原因。手术切除仍然是复发肝癌治疗的主要手段，且疗效较好，术后5年生存率为30%～70%，其手术相关病死率为0～8.5%。但是目前复发肝癌患者只有10.4%～27.4%能接受再次手术切除治疗，复发肝癌发现时多为肝内播散，病灶位于余肝的不同部位，不适宜再次手术切除，同时由于肝癌患者多有肝炎、肝硬化背景，首次肝癌术后余肝、肝储备功能不足以再次接受手术切除治疗。Choi等[]指出由于部分复发肝癌患者的复发间隔时间较短(≤1年)，再次切除后复发可能性较大，预后较差，因此这部分患者同样不适合再次手术切除。射频消融对机体创伤小，避免了手术过程中对肿瘤挤压所造成的医源性播散，术后恢复快；其术后病死率0～1%，术后并发症发生率为0～12%。RFA治疗术后复发的肝癌102例(119个病灶)，结果治疗后1、2、3、4、5年累积生存率为93.9%、83.7%、65.7%、56.6%、51.6%，疗效相当满意。Liang等[]回顾性的分析了分别采用射频消融治疗66例(88个病灶)、再次手术切除治疗44例(55个病灶)复发性小肝癌(肿瘤最大径≤5.0 cm，数目≤3个)，结果RFA术后和再次手术切除术后1、2、3、4、5年总体生存率分别为76.6%、48.6%、48.6%、39.9%、39.9%和78.6%、56.8%、44.5%、30.7%、27.6%，两者间差异无统计学意义(P＝0.79)。对肿瘤最大径≤3.0 cm的病例和肿瘤最大径3.1～5.0 cm的病例分别进行分析，均显示RFA治疗和再次手术切除之间，总体生存率差异没有统计学意义。但是再次手术切除组的严重并发症发生率高于RFA治疗组(23/44例比2/66例，P[]认为，对于复发的小肝癌，RFA治疗与再次手术切除疗效相当，但是RFA具有微创的优势。
三、射频消融与无水乙醇注射
PEI联合RFA(RFA–PEI)是目前研究的一个热点。Zhang等[]报道了一项前瞻性临床随机对照研究，分别应用RFA–PEI和RFA治疗≤7.0 cm的肝癌66和67例，研究显示RFA–PEI组和RFA组1、2、3、4、5年总体生存率分别为92.4%、86.1%、70.1%、60.1%、60.1%和86.6%、65.7%、55.4%、46.3%、41.0%，RFA–PEI组明显高于RFA组(P＝0.04)，按肿瘤大小(≤3.0 cm，3.1～5.0 cm，5.1～7.0 cm)进行分层分析，结果显示仅3.1～5.0 cm组差异有统计学意义；Zhang等[]认为PEI联合RFA可以提高3.0～5.0 cm病灶的局部控制率和提高长期生存率，特别是对于大血管、重要脏器旁的病灶，可以提高完全消融率，减少局部复发。目前有研究者将RFA–PEI用于胆囊旁、第一肝门区等临近重要脏器和组织的病灶的治疗，并取得了较好的效果。对距离重要组织结构1 cm以内的癌组织实施PEI，对1cm的癌组织采用RFA，既减少了热消融时邻近重要组织结构受损概率，增加治疗安全性，又达到了有效消融的目的，拓宽了RFA或PEI治疗的适应证。
四、射频消融与TACE
TACE联合RFA的序贯治疗，是目前研究较多、应用较为广泛的方法之一。先行TACE，碘油引起的周围性栓塞使瘤内血供减少，减少"热流失效应"，有利于增大消融范围，同时碘油的沉积使肿瘤的边界更加清楚，还有可能使肿瘤缩小，减少消融的次数，而且TACE还可以控制可能存在的未能发现的微小病灶，因此可以提高RFA的局部控制率和减少RFA术后的复发率。Shibata等[]随机对照研究比较了TACE–RFA与单纯RFA治疗≤3.0cm肝癌(46例比43例)的疗效，结果显示，治疗后1、3、4年生存率分别为100%、84.8%、72.7%和100%、84.8%、74.0%(P＝0.515)；1、3、4年局部进展率分别为14.4%、17.6%、17.6%和11.4%、14.4%、14.4%(P＝0.515)；Shibata等[]认为TACE联合RFA治疗≤3.0 cm肝癌的疗效与单纯RFA相似，联合治疗不值得推荐。Kim等[]回顾性比较了TACE联合RFA与RFA(57例比66例)治疗3.1～5.0 cm肝癌的疗效，结果显示，1、3、5、7年的局部进展率分别为9%、40%、55%、66%和45%、76%、86%、89%(P＝0.008)，相对于单纯RFA，TACE联合RFA具有较好的局部控制率。Morimoto等[]的随机对照研究比较了TACE联合RFA与RFA(19例比18例)治疗单个3.1～5.0 cm肝癌的疗效，中期分析显示，达到完全消融，联合组需要1.1次射频治疗，而单纯组需要1.4次(PP＝0.012)，3年的局部进展率分别为6%、39%(P＝0.012)，3年生存率分别为80%、93%(P＝0.369)，因此Morimoto等[]认为TACE联合RFA能够获得更大的消融灶，具有更好的局部控制率，且需要的消融次数更少。Yan等[]的荟萃分析显示，与单纯RFA相比，TACE联合RFA治疗后，患者能够预后更好，能够获得更高的生存率。因此现在较一致的观点认为TACE联合RFA较单纯RFA能够提高肝癌治疗疗效，特别是对3～5 cm和多个病灶的肝癌。Peng等[]的随机对照研究比较了TACE联合RFA和RFA治疗≤5.0 cm复发性肝癌的疗效，两组分别有69例和70例患者入组，结果显示治疗后，两组的1、3、5年生存率分别为94.2%、68.6%、45.6%和82.5%、46.8%、35.9%，联合组的疗效更好，分层分析显示，大小3.1～5.0 cm和复发间隔时间
总之，射频消融是有效的治疗肝癌的局部治疗方法之一，其安全性、有效性、可重复治疗的特点使其在肝癌的综合治疗中占有举足轻重的地位。其可以作为小肝癌的一线治疗方法，特别是手术切除及肝移植难以进行时。但需要更多的临床试验证明射频消融在小肝癌治疗中的地位，特别是与手术切除的比较。射频消融联合PEI和TACE均取得较好的效果，而联合靶向药物治疗肝细胞癌的疗效值得期待。
参考文献（略）
（收稿日期：-05-25）
（本文编辑：刘雪松）
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