1.临床资料
本组病例74例,其中男性33例,女性41例,中位年龄47岁。全部病例均经CT证实,临床症状有剧烈头痛、呕吐、昏迷、精神症状、尿失禁以及脑膜刺激症、瞳孔不等大等体征。
给予甘露醇,呋塞米等脱水降颅压治疗,并给予具有抗纤溶作用的止血药物6一氨基己酸降低再出血率,静脉尼莫地平,防治SAH后脑血管痉挛的发生等治疗,63例治愈出院,7例转外科手术治疗,4例死亡。
2.护理
2.1心理护理:多数患者是突然发病,易产生惊恐心理,头痛难忍,使患者处于焦虑和不安状态,为预后担忧,让患者增添紧张情绪,这些心理因素如不能及时控制,会导致恶性循环,不利于疾病的治疗和机体的康复。要改变这种心理状态,就要给患者以主动热情的关怀,耐心细致的解释,精心负责的护理,并根据患者的病情变化和心理状态,因人而异地实施诱导,及时指导和帮助,使患者心理状态保持最佳水平,积极配合治疗和护理,为早日恢复健康创造有利条件。
2.2饮食护理:SAH患者需绝对卧床休息,肠蠕动缓慢、食欲差,给予少食多餐,提供高热量、高维生素、优质蛋白质、清淡易消化食物并告知患者多食含粗纤维的蔬菜、水果(韭菜、芹菜、香蕉),并保证营养,提高机体抵抗力。忌辛辣食物,每次饭后1-2 h按摩腹部数分钟,可促进肠蠕动,有助于消化,保持大便通畅。
2.3 病情观察:①意识与瞳孔:意识障碍多在出血后数分钟至1h出现,若出现进行性意识障碍或昏迷一清醒一昏迷,应考虑有颅内继续出血、脑血管痉挛和脑疝等可能。应密切观察意识和瞳孔的变化为急救争取时间,可降低致残率和病死率,双侧瞳孔大小不等,对光反射迟钝或消失是小脑幕切疝形成,双侧瞳孔缩小,对光反射消失,可能是波及脑桥所致。②血压与心率:每小时测量血压与心率一次,如在原有基础上血压持续升高,而心率减慢,表示颅内压进一步增高,应及时通知医生,做好抢救准备,血压维持在120~1 30/80~90 mil Hg(1 lllnl Hg=O.133 kPa)为宜。⑧药物观察:使用甘露醇等脱水剂时应快速静脉滴注,用药后观察头痛有无缓解,必要时记录24h尿量,使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能出现皮肤发红、多汗、心动过缓或心动过速,胃肠道小适,应适当控制输液速度,密切观察有无不良反应发生。
2.4 再出血护理与预防:①活动与休息:SAH患者应绝时卧床休息4~6周,告诉患者和家属绝对卧床休息的重要性,为患者提供安静、安全、舒适的休养环境,控制探视,避免不良的声、光刺激,治疗和护理应集中进行,避免频繁接触和打扰患者休息。②避免诱因:告诉患者及家属容易诱发再出血的各种因素,指导患者与医护人员密切配合,避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等。如便秘时给予缓泻剂,血压过高时遵医嘱降压,患者烦躁时给予镇静处理等。③病情监测:SAH再发率较高,以5-11d为高峰,81%发生在首次出血后1月内,颅内动脉瘤初次出血后24h内再出血率最高,2周时再发率为19%。
2.5 预防便秘及尿潴留:多食蔬菜、水果,多饮水,按摩下腹部,以免大便干结,如已经发生便秘者,告知患者切勿用力排便,可遵医嘱用缓泻剂或用开塞露或温盐水灌肠;对于在床上不能排出尿的患者,可先听流水声或用物理热敷等方法诱导排尿,排尿困难者可予无菌导尿。
2.6 保持呼吸道通畅,防止肺部感染:长期卧床的患者易并发肺部感染,应彻底清除呼吸道分泌物,及时排痰,头偏向一侧,给予雾化吸人(0.9%氯化钠注射液250 mL+糜蛋白酶1支+庆大霉素8万U),每日 2次,必要时持续吸氧2 L/min,并遵医嘱给予有效的抗生素 。
2.7 头痛的护理:指导患者缓慢深呼吸,听轻音乐。对头痛剧烈者可遵医嘱给予足量有效的止痛、镇痛剂和脱水剂,必要时协助医生行腰部穿刺以降低颅内压。
2.8 加强基础护理及功能锻练:患者长期卧床应特别注意做好皮肤护理,保持床铺清洁、平整、干燥无屑,每2 h翻身1次,同时按摩受压部位,防止褥疮发生。翻身时动作应轻柔,避免头部震动以防再出血。做好口腔护理,保持口腔清洁预防口腔炎。及时清除呕吐物,痰多随时吸出,防止肺部感染。
及时进行肢体功能锻炼,每日协助患者做被动运动2次,手腕和足部置关节功能位,避免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。肢体被动活动,应循序渐进,鼓励患者独立完成自理活动。活动量和活动度以患者不感到累为宜日。
2.9 出院指导:患者卧床休息必须坚持1个月,然后逐渐适当活动,避免过度劳累和激动;严格遵医嘱按时服药,定期门诊复查;加强营养,增强自体抵抗力,注意预防感冒;保持大便通畅。偏瘫患者要加强肢体锻炼,使之以良好的心理、生理状态恢复健康。
3.讨论
SAH是神经内科临床常见病,病因以先天性颅内动脉瘤、脑血管畸形、动脉粥样硬化动脉瘤为多见。且有发生再次出血或血管痉挛的危险性。患者发病时多有明显诱因,常因情绪激动、精神紧张、过度兴奋悲伤及用力过度而发病,发病时血压突然升高或动脉壁破裂出血或血液渗出致SAH。因本病复发率及病死率均较高,所以做好此病护理,防止SAH复发,减少致死率有重要意义。针对SAH的病因及诱因,采取全方位的临床护理,使患者对此病有深刻的认识,从而增强患者的康复意识,提高患者的信心,使患者自动配合治疗,从而促进健康,提高其生活质量。
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