内镜黏膜下剥离术治疗食管早癌110例 内镜黏膜下剥离术治疗食管早癌110例
金海林，韩树堂*，肖君，张其德，孙仁虎
（南京中医药大学附属江苏省中医院消化内镜中心，江苏 南京 210029）
[摘要] 目的：探讨内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗食管早癌的临床疗效。方法：回顾性分析因食管早癌行ESD治疗的110例患者临床资料，对疗效、并发症及生存率进行评估。结果：110例患者均成功地接受内镜黏膜下剥离术（ESD），手术时间（20～420）min，平均（78±32）min，切除病变直径（0.8～10.0）cm，平均（3.2±2.8）cm。整块切除率96.4%（106/110），治愈性切除率92.7%（102/110）。术后共出现出血3例，穿孔3例，肺部感染2例，食管狭窄9例。术后4例患者出现复发，行第二次内镜黏膜下剥离术，3年生存率100%，5年生存率95.5%。结论：内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗食管早癌安全、有效，值得推广。
[关键词] 食管早癌；内镜黏膜下剥离术；高级别上皮内瘤变
食管癌是一种恶性程度很高的常见病，起病隐匿、早期不易发现，而一旦出现症状后，又进展迅速、预后差。手术被认为是食管癌（甚至包括高级别上皮内瘤变或黏膜内癌）的首选方法，但手术风险高，术后死亡率和并发症发生率分别为5%～12%和35%～51%，且术后生存质量差，5年生存率仅12%～22%[1]。因此，早诊断和早治疗是降低死亡率的关键。近年来由于染色内镜、放大内镜等技术的应用，食管早癌的检出率逐渐提高。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是目前已较为成熟的一项内镜切除技术，可对大面积早癌或癌前病变实行治愈性切除[2]。本文选择7月—2月在我院消化内镜中心接受内镜黏膜下剥离术的食管早癌患者110例，对其手术情况、术后并发症及术后生存率进行总结分析，以评价该技术应用于临床的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料食管早癌行内镜黏膜下剥离术患者110例。其中男性69例，女性41例，男女比例为1.68∶1，年龄45～77岁，平均63.5±7.4岁。40～49岁4例，50～59岁29例，60～69岁51例，70～79岁26例。食管中段58例（52.7%），下段16例（14.5%），上段11例（10.0%），中上段6例（5.4%），中下段19例（17.3%）。纳入标准：年龄≥18岁；胃镜示食管黏膜病变，病理示高级别上皮内瘤变（包括重度异型增生和原位癌）；经沟通积极要求内镜下治疗者。排除标准：心肺功能差，不能耐受全身静脉麻醉者；胸部CT提示有纵膈淋巴结转移及其他远处转移者；超声胃镜提示肿瘤浸润至黏膜下层及更深层次者；血常规示血小板＜50×109/L者。
1.2 方法
1.2.1 ESD手术步骤：采用Olympus GIF-Q260电子胃镜，Olympus KD-620LR Hook knife、KD-611L IT knife（奥林巴斯，日本）、ERBE 200S高频电切装置、APC2氩离子凝固器及FD-610LR电凝活检钳等（爱尔博公司，德国）。（1）标记切除范围：胃镜白光下观察病变后用卢戈氏碘液染色，明确病变范围后予APC沿病灶外约0.5 cm标记，间隔点约0.5cm；（2）黏膜下注射：注射针于标记圈外用1∶10 000的肾上腺素美蓝生理盐水溶液多点黏膜下注射，每处约2mL，直至病灶明显抬起；（3）黏膜切开及剥离：交替应用钩形切开刀和IT刀，于病灶下方对黏膜下层进行分离及剥离，剥离过程中可行多次黏膜下层注射，以保持病灶与肌层分离，直至病灶完整剥离；（4）创面处理：剥离过程中及剥离完毕后，创面和基底部如有明显出血，应用电凝或热活检钳止血，必要时采用钛夹止血。切除标本送病理检查。
1.2.2 术后处理：术后根据情况放置三腔喂养管或鼻胃管，常规禁食、禁水，PPI抑制胃酸分泌、预防感染及补液营养支持等治疗。如无特殊病情，患者2～3天后予温凉流质饮食，术后1～2周内予无渣半流质饮食。术后3、6、12个月复查胃镜并进行病理学检查。若无残留病灶或无复发者以后每年1次胃镜检查，对于有残留或复发者视情况决定行内镜下治疗或追加外科手术切除。110例患者术后均进行随访，随访时间28～107个月，中位随访时间78个月。
1.3 切除标准治愈性切除：整块切除、病变浸润深度不超过黏膜肌层下200μm，且垂直切缘和基底均无肿瘤细胞累及、脉管无浸润；非治愈性切除：癌变深度突破黏膜下层浅层或深度超过黏膜下层中1/3（sm2）、有脉管浸润、切缘或基底见肿瘤组织。
2 结果
2.1 ESD手术结果、病理结果手术时间（20～420）min，平均（78±32）min，切除病变直径（0.8～10.0）cm，平均（3.2±2.8）cm。整块切除106例（96.4%），治愈性切除102（92.7%）。术后病理提示低级别上皮内瘤变（轻中度异型增生）4例，高级别上皮内瘤变74例，鳞状细胞癌32例。
2.3 并发症及随访本组110例患者接受内镜下黏膜下剥离术后，出现出血3例（2.7%），穿孔3例（2.7%），肺部感染2例（1.8%），食管狭窄9例（8.2%）。9例食管狭窄患者中8例患者行可回收覆膜金属支架置入术及1例行球囊扩张治疗，经治疗8例患者狭窄改善，但1例患者反复10余次支架置入，支架取出后短期内再次狭窄。32例鳞状细胞癌患者中有3例追加全身化疗，随访期间未有肿瘤复发。3例癌组织侵犯黏膜下层、5例病理提示癌细胞近基底切缘，建议患者追加手术，仅2例接受胸外科手术，随访期间8例均未有复发。术后各有1例在术后3月和术后6月复发、2例于术后12月复查胃镜时出现复发，均再次行食管ESD术，术后随访未有再次复发。1例患者接受ESD术5月后发现胃癌，并行胃大部切除术。本组110例中1例死于食管气管瘘后严重感染，3例死于其他疾病，无死于食管癌复发病例。
3 讨论
ESD作为一项内镜下治疗消化道早癌及癌前病变的微创技术，已广泛应用于消化道早期病变的治疗，甚至已成为治疗消化道早癌及癌前病变的首选方法。ESD能对较大病变进行一次性剥离，剥离的病灶能提供完整的病理资料，从而指导患者的进一步治疗。
本组110例食管早癌患者，男女比例为1.68∶1，50～75岁105例（95.5%），食管中段58例（52.7%），发生部位以食管中段为主，符合我国食管癌发病的特征[3-4]。由于活检钳钳取的组织往往比较表浅，其病理结果很难全面地反映病变的严重程度。有研究发现20%～30%的患者术前活检病理和内镜手术后病理不一致[5-6]。而本研究显示，24例（21.8%）术后的病理结果较术前明显加重，亦有4例（3.6%）病理较术前减轻。本组患者均有术前病理资料，所以ESD术后标本能提供更加准确的病理，能更好地评估病情并指导下一步诊疗方案。
食管ESD的适应证，日本和中国基本一致。日本消化内镜专家认为局限于m1和m2的食管早癌是行ESD的绝对指征；而当病变深达sm2和sm3时，由于淋巴结转移率高达40%，因此必须外科治疗。而当病变浸润m3和sm1时，需酌情选择外科或内镜治疗。有研究认为当病变浸润至食管壁m3及sm1时，淋巴结转移率分别为8%～18%和17%～35%，因此食管早癌的ESD适应证仅限于m1和m2，然而这样的观点并未被广泛接受。我国食管ESD适应证除局限于m1、m2的食管病变外，还包括m3或sm1且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高、中分化鳞癌，另外对于低分化食管癌、全身情况较差不能耐受手术的患者及拒绝手术者可考虑姑息性治疗[7]。因此，食管早癌患者病变深度的判断对于能否实施ESD术及术后患者恢复就显得尤为重要。目前，食管黏膜病变深度主要依赖于超声胃镜，本组110例术前均行超声胃镜检查，仅4例为sm2浸润，但患者或因心肺功能欠佳或因拒绝外科手术而行内ESD。
本组110例均成功地实施了ESD术，手术时间20～420分钟，平均（78±32）分钟，耗时最长1例为病变范围长约10cm的环周型食管早癌，而且是在我科开展ESD术初期。随着技术的熟练，相同病变范围的手术时间明显缩短。切除食管黏膜病变大小0.8～10.0cm，平均直径3.2±2.8cm。ESD相对于EMR的优势之一就是能够一次性完整切除病灶，文献[8]报道食管ESD的整块切除率90%～100%，治愈性切除率为87.9%～97.4%，原位复发率为0～3%。本组110例整块切除率为96.4%、治愈性切除率92.7%，原位复发率3.6%，与国外学者研究结果类似[9-10]。
出血和穿孔食管为ESD术后主要的近期并发症，Park等[10]研究中穿孔、出血、术后食管狭窄的发生率分别为5.6%、5.6%及13.9%。本组出血和穿孔发生率均为4.5%。3例出血患者中，1例是术中大出血，行内镜下止血后择期重新行ESD术。另2例术后迟发性出血，经内镜下成功止血。该2例均为糖尿病患者，考虑可能与糖尿病患者创面修复缓慢有关。3例穿孔均在术中发现，采用钛夹闭合创面后，予禁食、持续胃肠减压、抗感染等治疗后痊愈。3例穿孔ESD手术过程中使用二氧化碳代替空气，由于二氧化碳在纵膈、腹腔、组织间隙很快被吸收，故在发生穿孔的患者中亦未发生严重的并发症。郝苗等[11]研究认为在食管ESD治疗中，即使在治疗期间未发现穿孔、空气栓塞和张力性气胸等情况，纵隔气肿或纵隔炎也有可能发生，因为食管没有浆膜。而灌注二氧化碳气体代替空气可以明显缩短术后纵膈气肿或皮下气肿的消退时间，从而缩短住院时间。在6例出血及穿孔的患者中，5例发生在我科开展ESD术的前2年，仅1例术后出血发生在我科开展ESD术2年后，提示随着技术的成熟，ESD的术后近期并发症的发生率明显下降。
食管狭窄是食管ESD术后主要的远期并发症，不仅严重降低了患者的生活质量，而且给患者带来沉重的经济负担。Mizuta等[12]研究显示，ESD治疗超过管壁周径1/2，发生食管狭窄风险较高。另有研究认为早癌累及超过食管3/4周和病变深度超过m2层均为术后食管狭窄的独立危险因素[13]。本研究中9例术后狭窄发生于术后半月至1月，其中5例患者均为环周型病变，另外4例食管病变均超过半周。ESD术后食管狭窄既往治疗方法包括内镜下球囊扩张或支架植入。目前，关于预防ESD术后食管狭窄的研究包括术中注射糖皮质激素或聚乙醇酸片覆盖创面、自体细胞移植、食管支架置入[14-16]等，与对照组比较，狭窄率明显减低。本组110例患者随访48～72月，4例在术后3月～12月复发，复发率为3.6%（4/ 110）。所有患者仅1例于术后约4年死于反复支架置入术后食管气管瘘所致严重感染，余3例死亡病例与食管癌本身无关。随访满3年的患者共88例，生存率达100%（88/88），满5年的患者44人，生存率95.5%（42/44）。
本研究中ESD成功率达100%，接受ESD的食管早癌患者术后并发症及复发率低、生存率高，表明ESD为治疗食管早癌提供了值得推荐的全新的方法。最新的一篇综述认为外科手术治疗食管早癌有生存率的优势，而ESD在操作的并发症及死亡率上低于外科手术[17]。ESD在治疗食管早癌方面成功率高，并发症低，但与外科手术相比究竟孰优孰劣仍有待于进一步多中心大样本的研究。
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[中图分类号] R616.5
[文献标志码]B
［文章编号］1006-2440（）06-0598-04
[收稿日期] -09-19
*[通信作者]韩树堂，E-mail:shutanghanhst@
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