肿瘤营养代谢临床
与人血白蛋白输注
刘 杏临床营养医师
肿瘤营养与代谢治疗科
中国科学技术大学附属第一医院
血浆白蛋白是人体细胞外液中含量最多的蛋白质, 具有亲水性。是电解质、脂类等物质转运的重要载体和自由基清除剂。通过毛细血管壁在循环血液和细胞外液间自由动态交换，使血液和细胞外液胶体渗透压保持平衡。
恶性肿瘤患者由于肿瘤疾病及抗肿瘤治疗不良反应，经常引起热量及营养物质消耗增加却摄入不足，肿瘤患者机体因此会经常处于蛋白质分解速率显著高于合成速率，而呈现负氮平衡的状态，极易并发低蛋白血症。患者机体的免疫力和抵抗力会随之降低，肌肉组织因大量消耗而出现出现萎缩状况。有研究发现，血浆白蛋白浓度≤35 g/l的进展期结直肠癌患者，其平均生存时间显著缩短，也与患者的并发症、发生率、死亡率和住院天数呈负相关性。血浆白蛋白水平与肿瘤疾病不良转归和病死率有着密切的关系。
血浆白蛋白水平降低只是一个现象。从营养角度看，其根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。要改善肿瘤患者的负氮平衡和低蛋白血症状况，应该从根本上解决营养不良的问题，提供合适的能量和营养底物。营养底物中，氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂，而非补充人血白蛋白。
临床上仍有部分医生将人血白蛋白制剂作为“营养补品”用于营养不良、恶性肿瘤、手术后或危重患者。实际上输注外源性的白蛋白并不能改善患者本身的营养状况，其原因可能为： 首先，外源性白蛋白的进人患者机体后的血浆半衰期17天左右，又由于患者机体仅能利用外源性的人血白蛋白降解后生成的氨基酸，因此，当日输入的白蛋白是不能发挥所谓的“营养作用”的；其次，外源性蛋白质进入人体后，首先水解为氨基酸，然后再被机体组织细胞所利用，合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性，是由组织细胞自身来合成的，因此外源无法提供；第三，外源性人血白蛋白的分解产物中，缺乏合成其他蛋白质的色氨酸和异亮氨酸等物质，且所含必需氨基酸的比例也并不均衡，故营养价值低；再者，输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题，同时，热量补给不足情况下，合成白蛋白就是一句空话。
研究发现，临床输注人血白蛋白固然可短时间提高血浆白蛋白的水平，但作为营养状况评价的敏感指标血清前白蛋白、转铁蛋白水平却无明显提高，不会改善病人原发病的治疗效果，也不能减少并发症的发生率或改善临床预后。还有文献报道，完全或不完全肠梗阻需禁食水的患者，为改善营养状况，应加强个体化的肠内或肠外营养，提供合适的能量和营养，若仅依靠补充人血白蛋白纠正低蛋白血症，会抑制患者自身肝脏合成蛋白质。同时Cochrane协作组进行的大规模临床试验结果表明：人血白蛋白对于重症休克患者并不能改善预后、促进伤口愈合，甚至在烧伤和低蛋白血症患者中使用可能增加患者病死率。
临床应用静脉输注人血白蛋白的治疗目的，只能是为了迅速提高血浆胶体渗透压，纠正低蛋白血症、改善循环、消除水肿等。出于营养支持为目的的临床应用是错误的。血浆白蛋白浓度是临床使用人血白蛋白的重要参考指标之一。血清白蛋白水平低到什么程度才可以使用？使用多长时间、多大剂量均无权威依据和统一标准可以参考。美国人血白蛋白临床使用指南指出：人血白蛋白推荐用于白蛋白水平极低(<15 g/L)的危重患者，若白蛋白水平在 15~20g/L,应视患者情况而定。而我国规定对于血浆白蛋白<25g/L的患者，被视为可以使用白蛋白制剂的指征。由于此类患者体内白蛋白无法完成正常的血管内外液体交换，也无法有效地承担药物载体的作用。
肿瘤患者蛋白质的补充应达到1~1.5g/(kg·d),同时合并急慢性肾功能不全的患者，也应控制在1~1.2g/(kg·d)，避免严重的负氮平衡。因为前白蛋白的血浆半衰期只有2.5 d,短于血清白蛋白的半衰期，可以保持和蛋白质－能量营养不良一致的变化，所以，某种程度上可以作为评价营养不良的指标。静脉输注复合氨基酸注射液，可直接提供给机体必需和非必需氨基酸，在体内持续较久，节省了人血白蛋白在体内水解再利用的步骤，直接提供了切实有效的营养支持。
作者 刘 杏 肿瘤内科医师、临床营养医师。肿瘤营养代谢专病门诊和癌性肠梗阻门诊：周二上午
附：肿瘤营养与代谢治疗科
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