作者：李宇能 北京积水潭医院
编啊辑：邓淞云 南方医科大学第一临床医学院南方医院
视频导读
胫骨平台合并胫骨干骨折是一种高能量损伤导致的严重骨折。目前，对于胫骨平台骨折，通常需要进行切开复位内固定，以恢复关节面位置；而对于胫骨干骨折，则常推荐进行闭合复位髓内钉固定，从而微创地恢复其对位、对线。那么，对于胫骨平台合并胫骨干骨折，我们应该如何选择手术方式呢？本视频中，李宇能医师围绕该疾病的手术治疗进行了详细讲解。
视频重点
重点一
胫骨平台骨折的处理——由于累及膝关节关节面，通常需要进行切开复位，才能达到满意的复位效果；而为了避免关节僵硬的发生，应尽可能早地进行术后康复锻炼；手术入路的选择则应根据骨折位置确定。
1.外侧平台骨折——应选择膝关节前外侧入路。
2.后内侧平台骨折或冠状面骨折——推荐采用后内侧入路。
3.双侧平台骨折——可以采用钢板内固定或外固定，其中双钢板内固定是一种更受认可的方式。但当软组织损伤情况严重时，切开处理可能会产生切口愈合等问题。
重点二
胫骨干骨折的处理——通常推荐采用髓内钉固定，从而达到微创和相对稳定的效果；对于皮肤软组织损伤严重者，髓内钉固定更有优势。
重点三
胫骨平台合并胫骨干骨折的处理——讲者推荐采用髓内钉固定。由于高能量的损伤常常伴随严重的软组织问题，若采用切开复位内固定的方式，需等到软组织情况允许方可进行手术，而髓内钉固定则可以进行早期手术。
重点四
胫骨平台合并胫骨干骨折髓内钉固定的手术操作。
1.体位选择——仰卧位，进行患肢牵引，使膝关节呈10°-20°屈曲位；同时使健侧肢体屈曲外展。
2.骨折复位——通过牵引的韧带力量进行胫骨干骨折复位；对非压缩性的关节面骨折，可利用骨盆复位钳进行经皮复位；对于压缩性关节面骨折，则须利用撬拨器在透视下进行复位。
3.骨折固定——利用拉力螺钉或Polar螺钉固定复位好的平台骨折后，经由髌上入路置入髓内钉，这样可使膝关节保持伸直状态，从而避免复位的关节面骨折块移位。
4.术后处理——允许术后早期进行关节活动；2-3天后在夹板固定下进行无负重行走；4-6周内佩戴允许完全屈曲的支具；术后6周进行部分负重，10-12周进行全负重行走。
5.生物力学效果——研究发现，在处理胫骨平台骨折时，相比于钢板内固定，髓内钉固定具有更好的生物力学效果。这近一步提示，髓内钉固定可以很好地应用于胫骨平台合并胫骨干骨折。
6.髓内钉固定的优缺点——优点包括微创、皮肤软组织要求低、无应力遮挡以及允许早期进行康复锻炼；不足之处包括非直视下复位，对于关节面的骨折复位困难，而且手术技术学习曲线长。
重点五
典型病例展示——1例因车祸导致的严重股骨干骨折，以及胫骨平台合并胫骨干骨折。患肢皮肤软组织严重损伤，并可见皮肤水泡出现。术者对股骨骨折及胫骨骨折均采用了髓内钉固定的方式。
总结
胫骨平台骨折和胫骨干骨折是临床常见的骨折类型，切开复位内固定和髓内钉固定分别是治疗二者的常用方法，但对于胫骨平台合并胫骨干骨折而言，目前的研究却并不多。由于常常合并严重的软组织损伤，讲者认为，髓内钉固定可能对该骨折类型更为合适。视频中，讲者讨论了髓内钉在该疾病中应用的优缺点，并对手术操作过程进行了重点讲解。
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