患者脾破裂已失血性休克，同时又面临主动脉夹层破裂的风险，命悬一线……
作者 |朱硕
审稿 | 郑智华中科技大学附属同济医院心脏大血管外科
来源 | 医学界急诊与重症频道
虽然主动脉夹层的病因中高血压占第一位，临床上也不时碰到钝性外伤导致的主动脉夹层。这一类钝性外伤引起的主动脉夹层大部分是车祸伤，伤势严重，而且通常为多发伤，合并颅脑外伤或腹部脏器损伤而忽略了主动脉夹层的诊断。
下面同济老司机通过一例外伤性主动脉夹层合并脾破裂的病例，带领大家了解这类其实并不少见的“人体炸弹”。
病史简介
男性，44岁，因“车祸伤2小时”由基层医院送到同济急诊科。因为基层初步检查发现除了脾破裂以外，可能还合并有主动脉夹层，基层条件有限转上级医院。
初诊查体：神志清楚，贫血貌，HR 130~150次/分，BP 80/50mmHg，SaO2 94% (吸氧下)，R 30 次/分。左胸部挤压痛（+），
基层医院平扫CT提示胸降主动脉起始部内膜片影（图1），疑诊主动脉夹层。图1还显示主动脉弓部纵隔血肿及左侧胸腔积液。
图1：胸部CT平扫示胸降主动脉起始部内膜片影，主动脉弓部纵隔血肿及左侧胸腔积液
腹部彩超见脾脏区5.77*6.69cm混合回声区（图2），盆腔6cm积液（图3），考虑脾破裂出血。诊断性腹腔穿刺抽出不凝血液证实腹腔脏器破裂出血。
图2：腹部彩超示脾脏区5.77*6.69cm混合回声区
图3：腹部彩超示盆腔6cm积液
胸腹主动脉血管成像显示降主动脉起始部主动脉夹层（图4），腹部层面显示脾脏破裂（图5）。
图4：胸腹主动脉血管成像显示降主动脉起始部主动脉夹层
图5：胸腹主动脉血管成像腹部层面显示脾脏破裂
心脏彩超、头部CT未见异常。
诊断：车祸伤，外伤性降主动脉夹层，脾破裂，失血性休克（早期）。
那问题来了，是先处理主动脉夹层呢？还是先处理脾破裂呢？
观点一 ：先处理主动脉夹层，因为大血管破裂更加致命；但处理主动脉夹层过程中应用抗凝药（肝素）可能加重脾破裂出血可能。
观点二 ：先处理脾破裂，因为目前病情已经出现腹腔大量出血，失血性休克。
最后方案 输血维持生命体征，迅速腔内修复主动脉夹层后，开腹探查止血。
主动脉造影显示降主动脉起始部局限性夹层形成，破口临近左锁骨下动脉（图6）。
图6：主动脉造影显示降主动脉起始部局限性夹层形成，破口临近左锁骨下动脉
治疗方案选择：破口临近左锁骨下动脉，封闭左锁骨下动脉？杂交重建？还是支架开窗技术？封闭左锁骨下动脉有风险，可能引起左椎动脉供血不足导致神经系统症状。杂交重建时间长，脾破裂还等待急诊手术。
最终方案，支架开窗技术（图7），即支架在手术台上先释放，预先开孔，其部位就是左锁骨下动脉开口，再将支架收回输送系统。支架再次在体内释放，预先开孔即对准左锁骨下动脉，保留其血流通畅。
图7：支架处理
支架释放后，显示封闭夹层破口良好同时左锁骨下动脉血流通畅（图8）
图8：支架释放后封闭夹层破口
开腹探查中，发现腹腔已经有大量积血，共3000多ml（图9）。脾破裂切除（图10）。
图9：开腹探查有大量积血
图10：切除的脾脏
术后随访复查CTA，主动脉夹层修复完好，左锁骨下动脉血流通畅（图11）。
图11：术后随访复查CTA
下面同济老司机总结一下外伤引起主动脉夹层的一些临床特点
1.钝性损伤包括：车祸伤、坠落伤。开放性损伤和锐性损伤所致的主动脉损伤不在此讨论范围；
2. 外伤性主动脉多为局限性夹层，常见部位为主动脉弓狭部（图12），主要原因是减速运动导致固定与相对不固定的胸主动脉弓降部小弯侧主动脉血管壁遭受强烈减速力，主动脉中膜内膜在瞬间外力的冲击下发生扭曲断裂、血液流入导致胸降主动脉夹层形成；
图12：主动脉弓狭部
3.临床上外伤性降主动脉夹层的诊断比较困难，大多数患者合并多发伤，而且其他伤势可能比较严重，通常会延迟甚至掩盖主动脉夹层的诊断；
4. 疑诊外伤性主动脉夹层最初的征象是胸片和胸部平扫CT。图13显示一例坠落伤患者的胸片，胸片检查时上纵隔影增宽是疑诊外伤性降主动脉夹层的重要征象，但大部分患者由于伤势重可能是卧位胸片而非站立位胸片，纵隔影增宽并无特异性。胸部CT平扫时发现主动脉血管内密度不均一，也是怀疑主动脉夹层的重要征象（图14），但最终确诊还是依赖CTA（平扫CT诊断夹层的资料见“没有CTA？这三招也能识别主动脉夹层！”）；
图13：坠落伤患者的胸片
图14：胸部CT平扫时发现主动脉血管内密度不均一
5.外伤性降主动脉夹层是覆膜支架腔内修复的最佳适应证，因为外伤所导致的主动脉夹层破口都较为局限，且上下均为正常的主动脉，为带膜支架提供了很好的锚定区。
专家介绍
郑智 教授
郑智，男，华中科技大学附属同济医院心脏大血管外科，副主任医师，德国法兰克福大学医学博士。
社会兼职：美国心脏病学院（ACC）国际IA会员；亚洲心血管及胸外科学会（ASCVTS）成员；中国研究型医院学会血管医学专业委员会委员，中国医促会医疗质量控制分会青年委员；《医学参考报·全科医学与精准健康传播频道》编委
率先提出A型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗等先进理念，获中央电视台“寻找最美医生”提名，并获得中国“荣耀医者 · 人文情怀奖”称号。在国际期刊（SCI）及国内杂志发表医学论文三十余篇。
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