一、患者信息及影像
患者：女性，49岁。
主诉 : 发现左耳下包块1年。
现病史： 1年前患者无意中发现左耳下一包块，约蚕豆大小，无红肿热痛，外院考虑“淋巴结炎”，予以抗炎治疗，效果欠佳。近1年来，该包块逐渐增大，深压痛，无耳鸣、听力下降，无口角麻木、闭眼不全等不适。为求进一步诊治，现来我院就诊，门诊以“左侧颈部包块”收治入院。自发病以来，精神饮食可，大小便正常，体重无下降。
既往史： 既往体健。否认手术、外伤史，否认输血史，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等史，否认食物及药物过敏史。
实验室检查： 无。
超声： 腮腺区彩超提示：左侧腮腺大小约2.0×3.3cm，形态饱满，偏后可见一大小约为1.6×1.4cm的稍低回声区，边界不清晰，形态不规则，内部回声分布不均匀，以液性暗区为主，CDFI示周边可见点状血流信号。
CT/MRI扫描： 扫描范围自外耳道平面至下颌角以下，常规扫描层厚为0.9mm、层间隔0.9mm，电压120kV，管电流280mA，矩阵512×512；经右肘静脉团注法增强扫描，非离子碘对比剂80ml，流速4ml/s，动脉期25s扫描，静脉期60s扫描。如图1-4。
二、病例问答挑战
问题一
此病变在平扫的基础上，还需要做以下哪项检查更有价值？（单选）
A 腮腺X线拍片
B 腮腺超声检查
C 腮腺MRI检查
D 腮腺CT增强扫描
答案解读：D
本病例从CT平扫片示病变为稍高病灶，边界清楚，形态规则，位于腮腺浅叶后部，定性诊断需要了解病变血供及其特点，因此应做CT强化扫描，如图3~4。
问题二
根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）
A 腮腺混合瘤
B 腮腺腺淋巴瘤
C 腮腺基底细胞腺瘤
D 腮腺癌
答案解读：C
手术所见：分离皮下组织，暴露腮腺组织，可见包块位于腮腺浅叶，大小约为3.0×2.0cm，，包膜完整，沿其被膜，仔细分离周围之，解剖并保护面神经各分支及总干，将包块完整切除，切口褥式缝合。
病理所见：灰白灰黄色组织，大小5.0×3.5×1.5cm，切面灰黄灰白色，质中，部分有包膜。镜下见图5~6
病理诊断：符合左侧腮腺基底细胞腺瘤。
三、诊断分析思路
本病例影像学表现提示的诊断线索
CT平扫可见左侧腮腺后部卵圆形稍高密度病灶，大小为3.2cm×2.4cm，边界清晰，边缘尚光整，其内密度均匀， CT值14HU；CT增强后，左侧腮腺病变呈欠均匀强化，其内可见结节状较明显强化灶，动脉期强化区CT值23HU，静脉期CT值26HU，提示该病变的血供不丰富，应该考虑良性肿瘤病变，腮腺基底细胞腺瘤和腮腺多形性腺瘤不易鉴别。
本病例的读片思路
（１）发现病变与认证：本病例CT扫描发现起源于左侧腮腺较为容易，但要观察病变供血情况，CT增强扫描十分必要，易于显示病变供血情况，观察有无囊变区。本病例基本征象为卵圆形、边缘清晰、密度较均匀、呈现轻度强化之肿块，内见小结节强化灶。
（２）定位诊断：对于本病例来说，病灶位于左侧腮腺内，呈现肿块影，本病例的定位诊断较容易，但需要与淋巴结病变区别。
（３）定性诊断：本病例特点为临床上49岁中老年女性，无意中发现肿块，无红肿热痛，病史约1年，边界清楚，不考虑恶性肿瘤和感染性病变，恶性病变生长迅速，边界不清，强化明显，一般有淋巴结及其他转移；感染性病变一般有疼痛、发热等不适症状。本病变主要是多形性腺瘤鉴别。多形性腺瘤是腮腺良性肿瘤最常见之病变，常为单发，边界清楚；腮腺基底细胞腺瘤为单形性腺瘤，其部分可囊变，有壁结节，实质性者与多形性腺瘤鉴别困难。
四、诊断与鉴别诊断
诊断要点
本病例的特点为中老年女性患者，腮腺无痛性肿物。CT平扫及强化呈欠规则卵圆形，边界清楚，轻度强化，内可见强化之小结节影，由于腮腺密度为脂肪性腺体，故囊性病变显示为高密度影，与邻近结构界限均清楚，周围无肿大淋巴结。结合临床、超声示内为液性暗区及CT强化特点，考虑腮腺基底细胞腺瘤可能性大。
鉴别诊断
（1）腮腺多形性腺瘤：多见于40岁左右中年女性，密度或信号不均匀，增强扫描延迟时强化，具有相对特征性。
（2）腮腺腺淋巴瘤：中老年男性多见，与吸烟有关，病灶位于腮腺后下极，可为多灶性或双侧发病，贴边血管征及贴边血管浅分叶为其特征CT表现。
（3）低度恶性肿瘤：呈浸润性生长，包膜不完整。表现为边界清楚时难以鉴别。
病例供稿：西安市中心医院 邬小平
专家点评
腮腺肿瘤定位、定量容易，定性难，最终定性诊断多数需要依靠病理诊断。CT检查对腮腺肿瘤的定位和定量有很大帮助，当发生于该区的肿瘤与腮腺深叶有脂肪间隔带时，为腮腺深叶外肿瘤; 腮腺脂肪影消失或肿瘤相对缘残留腮腺脂肪影和咽腔壁隆起光滑时，为腮腺 肿瘤。腮腺浅叶位于下颌支和咬肌后份浅面，深叶位于下颌后窝内。面神经腮腺段是腮腺浅、深叶分界的解剖学标志，但是在CT上不宜显示，因此，在CT上，通过下颌后静脉的最背侧点与同侧颈椎附件的最背侧点连线（“U”形线），该“U”形线外侧为浅叶，内侧为深叶。
本例病变为左侧腮腺后部浅叶孤立性肿块，边界清楚，密度均匀，增强扫描呈轻度强化，具有良性肿瘤特征，影像学检查能够帮助临床提供一个可能的定性诊断，但是现有手段尚不能区分基底细胞腺瘤和多形性腺瘤。
点评专家：青岛大学附属医院 放射科 郝大鹏
医看
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