引言
乳腺也可发生良性及恶性神经源性肿瘤，临床表现为乳腺真皮、深部乳腺实质或腋窝软组织的肿物。尽管一般组织学具有自己的特点，但粗针穿刺活检诊断还是有一定难度，且需与一系列其他良性、恶性梭形细胞病变鉴别。本文根据《Seminars in DiagnosticPathology》杂志发表的文章进行编译，详细介绍乳腺神经鞘瘤、神经纤维瘤的临床及病理性特征；其他肿瘤如颗粒细胞瘤、恶性外周神经鞘瘤部分待后续。
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神经鞘瘤
临床特点
神经鞘瘤又称施万细胞瘤（schwannoma），可发生于多个部位，发生于乳腺者仅占3%以下。报道中乳腺神经鞘瘤大部分为散发性，但多发性患者应注意综合征的可能，如神经鞘瘤病、神经纤维瘤病。
乳腺神经鞘瘤可发生于任何年龄的男性或女性。大部分均表现为可触及的表浅、可移动肿物，但位置也可较深，或乳腺钼靶检查中检出。
该肿瘤为良性，局部切除即可。
病理学特征
乳腺神经鞘瘤大体表现为灰白、质软、界清肿物，有完整而纤薄的纤维性包膜；也可呈浸润性、外生性，罕见情况下呈丛状。
镜下乳腺神经鞘瘤为形态温和的梭形神经鞘细胞构成，细胞核呈双极、波浪状、两端尖的形态，细胞核呈栅栏状（Verocay小体）。典型的情况下会出现富于细胞区（Antoni A区）和细胞稀疏区（Antoni B区）交替的现象。血管显著玻璃样变性，且有纤维性包膜并伴淋巴细胞浸润。间质可黏液样变。
神经鞘瘤可有多种形态亚型，如细胞性、上皮样、色素性、退变性。富于细胞性神经鞘瘤可有组织细胞聚集、核分裂增加。
免疫组化
神经鞘瘤弥漫性表达S-100及SOX10；与此相反，神经纤维瘤及恶性外周神经鞘瘤一般仅局灶表达S-100和SOX10。大部分神经鞘瘤并不表达CK，但也有报道称CK局灶阳性，这可能是梭形细胞癌诊断中的一个潜在陷阱。此外，神经鞘瘤包膜可见EMA阳性。
图1. 乳腺神经鞘瘤：肿瘤境界清楚（A）；细胞形态温和，细胞核呈波浪状、两端尖，具有栅栏状结构（B）；血管呈玻璃样变（C）；免疫组化弥漫性表达S-100（D）。
鉴别诊断
乳腺神经鞘瘤鉴别诊断包括神经纤维瘤、乳腺梭形细胞病变，后者如梭形细胞癌、肌纤维母细胞瘤、纤维瘤病、平滑肌瘤、叶状肿瘤。色素性神经鞘瘤的鉴别诊断则包括转移性恶性黑色素瘤、退变的神经鞘瘤、恶性外周神经鞘瘤等。
神经鞘瘤的形态学极具特征性，但位于乳腺这一不常见部位，加之与乳腺其他梭形细胞病变具有形态学的重叠，因此需免疫组化证实相关诊断，尤其粗针穿刺活检中。需要特殊说明的是，肌纤维母细胞瘤可呈梭形细胞形态，且可出现极为类似神经鞘细胞的核复层、血管玻璃样变。不过，肌纤维母细胞瘤不表达S-100，而表达CD34、desmin（结果不一）、Bcl-2、ER。
图2. 乳腺肌纤维母细胞瘤也为梭形细胞构成，且可有栅栏状结构（A）及显著玻璃样变的血管（B），因此可类似神经鞘瘤。
图3. 乳腺肌纤维母细胞瘤免疫组化，表达CD34（左上）、desmin（右上）、Bcl-2（左下）、ER（右下）。
神经纤维瘤
临床特征
大部分乳腺神经纤维瘤均发生于1型神经纤维瘤病患者的乳头-乳晕复合体，但也可表现为孤立性、散发性。乳腺神经纤维瘤一般为表浅处可触及的肿物，可有蒂。发生于乳腺深部软组织者罕见，但也有报道，且可通过临床体检或影像学筛查而检出。
该肿瘤为良性，局部广泛切除即可。但有部分病例可能会出现恶性转化，尤其是1型神经纤维瘤病患者，因此这类患者需密切随访。
病理学特征
乳腺神经纤维瘤大体表现多样，可为单发、界清病变，也可为多发、多结节状、丛状。其中丛状神经纤维瘤仅见于1型神经纤维瘤病患者。神经纤维瘤镜下特点为外周神经及神经鞘的所有成分均有增生，具体如细胞核呈梭形、波浪状的良性神经鞘细胞，散在纤维母细胞，显著的肥大细胞。间质呈黏液样，伴疏松胶原纤维。弥漫性神经纤维瘤累及周围的皮肤附属器、或乳腺导管及小叶。
图4. 乳腺神经纤维瘤，由形态温和的梭形细胞构成，混有肥大细胞及纤维母细胞；黏液样间质中可见特征性“胡萝卜丝样”胶原。
神经纤维瘤可表现出多种形态亚型，如色素性、树状突细胞型、上皮样。可出现核分裂及非典型核分裂，但比较罕见。显著富于细胞、弥漫性非典型、显著核分裂均为非典型的特征，且应考虑恶性可能。
免疫组化
神经纤维瘤局灶表达S-100及SOX10，而神经鞘瘤及颗粒细胞瘤中这两个指标一般为弥漫阳性。神经纤维瘤不表达CK、SMA、ER，但可局灶表达CD34及神经丝（neurofilament）标记。
鉴别诊断
乳腺神经纤维瘤鉴别诊断需考虑神经鞘瘤、恶性外周神经鞘瘤以及乳腺中细胞形态温和的梭形细胞病变，具体如纤维瘤病、纤维上皮性病变的间质、黏液样肌纤维母细胞瘤等。神经鞘瘤细胞核呈栅栏状，且有富于细胞区和细胞稀疏区的相互交替，免疫组化弥漫表达S-100。肌纤维母细胞瘤不表达S-100，但可表达CD34、desmin、Bcl-2、ER。
（未完待续）
参考文献
Charu V.Peripheral nerve sheath tumors of the breast[J].Seminars in diagnosticpathology,,34(5):420-426.
DOI:10.1053/j.semdp..05.011
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