引言
乳腺血管性病变系列文章已编译介绍了良性血管性病变、血管肉瘤及类似血管病变的其他病变。众所周知，疾病的病理表现具有谱系性、时序性，比如某些病变可能会呈现出尚不满足乳腺血管肉瘤诊断标准、但却具有细胞学或结构上的异型性，这也就是病理医师最为挠头的“非典型病变”。本期文章即对这组病变进行详尽介绍。
推荐阅读
肿瘤科医师、甲乳外科医师、整形美容医师、解剖学教师、病理学教师、病理医师、病理技术员、规培学员、在校医学生、患者、健康人群
四．非典型血管性病变
1.概述
1994年，Fineberg及Rosen描述了一组乳腺皮肤的局灶血管增生性病变，这组患者此前均因乳腺癌而进行过保乳手术及放疗。该组病变局限于真皮层，为内皮细胞形态温和的扩张血管构成；这两位专家将其视为皮肤放疗损伤后的不常见表现，并命名为“非典型血管性病变（atypical vascular lesion，AVL）”。
类似病变或相同病变曾有多种名称，如良性淋巴管性丘疹或斑块（benign lymphangiomatous papuleor plaque）、良性淋巴管内皮瘤（benign lymphangioendothelioma）、获得性进行性淋巴管瘤（acquired progressive lymphangioma）、获得性淋巴管扩张症（acquired lymphangiectasis）、局限性淋巴管瘤（lymphangioma circumscriptum）等。尽管Fineberg及Rosen断言这是一种良性病变，与血管肉瘤无关，但有作者指出AVL可能是放疗后血管增生性病变谱系的一部分，且是血管肉瘤的前驱病变。
2.临床病理特征
AVL一般表现为小的散在斑块、囊疱，无色、肉色或红斑样，或表现为放疗野内乳腺皮肤的斑块，毛细血管扩张样也有报道。高达半数患者为多发性病变，可同时出现、也可非同时出现。报道中患者年龄分布较广，29-95岁不等，平均61岁，但大部分为50-70岁。放疗与出现AVL间隔时间中位数一般3-6年，这一数据短于继发性血管肉瘤中相应间隔时间中位数。
图18. AVL临床一般表现为放疗3年多以后、放疗区皮肤出现小的斑块样病变；可为单发，也可多发。（引自Matthew R. Lindberg主编《DiagnosticPathology：SoftTissueTumors》第2版，p456）
由于AVL组织学表现会和血管瘤有显著重叠，因此诊断中会相对困难。低倍镜下AVL特征性表现为皮肤中相对界清、对称性病变，总体呈楔形。尽管病变主要位于真皮表浅处，但也可出现真皮网状层等深部受累，但累及皮下组织的情况并不常见。
图19. AVL低倍镜下为对称、楔形结构，具体表现为程度不等的扩张管腔样，管腔内并无红细胞。一般位于真皮表浅部位；罕见情况下也可累及皮下组织。（引自Matthew R. Lindberg主编《DiagnosticPathology：SoftTissueTumors》第2版，p456）
病变为扩张程度不等的薄壁血管，内衬形态学温和的单层内皮细胞；内皮细胞的胞核可凸起形成靴钉状，也可深染，但并无明显核仁、显著细胞学异型性、核分裂、坏死等。罕见情况下，局灶内皮细胞可呈现多层。
图20. AVL：在真皮胶原内呈浸润性生长的相互交织管腔样结构，形似高分化血管肉瘤，但细胞核无明显异型性，细胞为单层，且罕见核分裂。（引自Matthew R. Lindberg主编《DiagnosticPathology：SoftTissueTumors》第2版，p456）
图21. 乳腺癌放疗后发生于乳腺皮肤的AVL。低倍观，真皮内可见扩张程度不等的血管腔；病变境界相对清楚。
AVL的血管相对扩张，且不规则，也可能会出现血管之间的相互吻合、真皮胶原的局灶破坏（dissection）。常见被覆内皮细胞的间质乳头状凸起，并凸向血管腔内，这可能对应于淋巴管的乳头状内皮细胞增生。管腔内一般并无红细胞，管腔周围常见淋巴细胞为主的慢性炎症细胞浸润，且有可能见显著生发中心形成。
图22. 图21中病例高倍观，局灶血管内皮稍有凸起，但内皮细胞并无显著异型性，也并无增生表现。
目前认为有两种类型的AVL-淋巴管型及血管型，但也常见有混合性特征的病例。淋巴管型由不同程度扩张、内无红细胞的管腔构成，类似淋巴管瘤，且与Fineberg及Rosen最初描述的病变最为相近。血管型则类似毛细血管瘤，由不同程度扩张、不规则散在的毛细血管构成，内衬靴钉样内皮细胞，管腔内常有红细胞。这一类型内皮细胞常伴轻度非典型。有作者认为毛细血管小叶型血管肉瘤其实就是血管型AVL。
图23. 淋巴管型AVL，管腔轮廓不规则，但内衬为单层内皮细胞，细胞核无明显异型性。（引自Matthew R. Lindberg主编《DiagnosticPathology：SoftTissueTumors》第2版，p456）
3.免疫组化
淋巴管型及血管型AVL中的内皮细胞均表达CD31，CD34阳性结果不一；淋巴管型AVL中的内皮细胞还表达D2-40，但血管型AVL中则D2-40阴性。淋巴管型进行SMA染色，可证实并无血管周细胞（pericyte），但血管型者具有血管周细胞。
4.鉴别诊断
AVL可类似其他良性血管性增生，如毛细血管瘤、局限性淋巴管瘤，但最重要应注意和低级别血管肉瘤鉴别。如前所述，最初将AVL视为放疗后良性血管性增生，并无进展为恶性病变的风险，目前很多作者还是这样认为的；而也有些作者认为AVL可能是血管肉瘤的前驱病变。即使在最初的开创性文章中，Fineberg及Rosen也认为AVL和继发性血管肉瘤之间存在着显著的临床及组织学重叠，他们是根据其良性临床经过而对其作出区分的。
AVL和继发性血管肉瘤的组织学鉴别，目前并无严格的标准，且由于存在显著组织学重叠，因此某些病变可能无法区分。二者均为真皮内相互交织的增生血管。继发性血管肉瘤常见浸润至皮下组织，以前认为这一点可以区分二者；但AVL也偶见累及皮下组织的报道。
与血管肉瘤显著的浸润性生长相反，AVL一般界清、且表现为楔形。AVL的组织学表现相对宽泛，可自形态温和扩张淋巴管样表浅增生性病变，直至复杂的淋巴管样、毛细血管样增生混杂在一起，但AVL一般缺乏血管肉瘤中的复杂结构。AVL中可局灶存在内皮细胞的多层化。有作者提出，血管型AVL出现细胞学异型性的可能性更大，因此进展为血管肉瘤（包括高级别血管肉瘤、上皮样血管肉瘤）的可能性较大；相反，也有人报道淋巴管型AVL发生血管肉瘤的风险增加。但总体说来尽管有AVL进展为血管肉瘤的案例报道，但即使细胞学具有异型性的AVL一般临床也呈良性经过。需要指出的是，AVL中的细胞学异型性程度还达不到大部分血管肉瘤中所见的异型性程度。而即使结构特点为低级别的血管肉瘤中，其核特征也相对不一致，可见中等程度至高级别细胞学异型性。
很多明确为继发性血管肉瘤的病例会局灶有组织学上无法和AVL鉴别的区域。这样的区域一般位于病变的表浅处、或周围，但也可广泛散在。因此这样的病例在活检中表现为AVL、但切除后病变程度可能上调，即所谓冰山一角。还有研究表明活检诊断的11例AVL，有5例切除后确诊为血管肉瘤；其他研究结果与此类似。血管肉瘤中可见AVL样区域可能也部分解释了那些AVL进展为血管肉瘤的病例。小活检标本中取样误差更加显著，因此对放疗后血管增生性病变完整切除意义显著。此外，已发现有大体血管肉瘤未累及的皮肤处可见AVL的病例，这一结果与Stewart-Treves综合征（长期淋巴水肿相关的血管肉瘤）中临床未受累皮肤常见淋巴管瘤病一致；这些结果进一步支持AVL可能是恶性病变的前驱病变。
5.治疗及预后
迄今为止，尚无诊断为AVL的患者出现血管性肿瘤转移或因此而死亡的报道。由于AVL和继发性血管肉瘤之间的关系仍未明确，因此AVL的自然病程及恶性潜能也并不确定。有作者认为AVL和继发性血管肉瘤是两种不同的病变，但也有作者指出二者从临床病理学角度均属于放疗后血管增生的谱系性病变。最近有人提出，放射性皮炎样继发性血管肉瘤可能是从AVL向继发性血管肉瘤进展的中间形式。细胞学异型性足以诊断为血管肉瘤、但结构简单且存在血管周细胞的病例，有人提出是正进展为继发性血管肉瘤的AVL。
AVL可复发，但患者一般并不形成新发病灶；因此临床考虑AVL的病例应切除至切缘阴性，这样做可结合病变未累及区的细胞及结构特点进行分析，以做到不漏诊血管肉瘤。临床应密切随访，观察皮肤有无新发病变或复发病灶。同时，后续发生于放疗野皮肤的病变均应行病理检查。
需要指出的是，活检标本有限时不能诊断AVL；活检标本中诊断的“非典型血管增生”应慎重对待，这是一个并无特异性的诊断，应对这类病变手术切除后进一步评估。
（全文完）
参考文献
Baker GM.Vascular lesions of the breast[J].Seminars in diagnosticpathology,,34(5):410-419.
DOI:10.1053/j.semdp..05.013
【版权声明】本文不允许转载，欢迎转发朋友圈。
如果觉得《【乳腺病理非上皮性病变之九阴真经】-乳腺血管性病变（四）》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
