【提要】5月17日《从联合国老龄化议题看懂养老产业》讲课后提问与回答的记录。
【提问与回答】
1、郭波护工之家：请教徐总，能不能细致解释一下“社区居家异形同构”的含义。
【徐伟昀】：我所提的是「社区、居家、机构的异形同构」，它是以一个机构型态为枢纽（这机构所在地通常是个社区），这种存在于社区的机构形式为「康养服务综合体」（人才、技术、资源的聚集、输出核心），它可以来支持支援居家服务据点的人力和技术，机构的上端是医疗体系，这才是所谓的医养结合，我们不一定需要把医院或者门诊盖在机构里，我们需要做的是：要有一个信息和服务的衔接环节。机构的下端有驿站或居家服务据点，提供居家上门服务或是日间照料。这个就是一个标准模式，而这个标准模式可以放到任何不同的社区形式（异形），包括城市的嵌入式养老照料中心、乡镇的田园综合体、康养小镇、医疗型的养生住宅等各种形式都可以置入这个模型，因为它能解决「促进老年人的健康和护理」的供给问题，形成一个有效的服务整合系统。我称之为「同构」，因为它具有同样的功能和结构。如果从医疗分级制度里，您可以清楚地看到它整个的运行逻辑，这个模式的原型就是台湾地区现行的三级医疗体系，我在台北、北京、广州和武汉的都有把这个模型设计进去。
2、主持人问：「社区居家机构的异形同构」，和日本的「小规模多机能」是不同的理念吗？
【徐伟昀】：这个问题很好。可以这样子说，这两者是同一个理念，不同的层次，「社区、居家、机构的异形同构」是一个社区照顾系统的整合模型，而「小规模多机能」是受到「日本长期照顾保险制度」设计后所显现出来的成果；一个是框架、一个是内容的外显；一个是机制、一个是反馈，反馈在于机制如何设计，这也是养老产业发展困境的主要原因之一：我国的社会保障机制尚未明确拟定出来，投资效益无法准确估算。我们可以由下表中──日本护理保险的「项目准入」看到，「门诊护理、日间照料」和「居家护理」两个项目是完全开放准入的，造成「小规模多机能」的市场效应。当然我们也不可忽略项目补贴和其他因素的影响，但社会保障制度设计必然造成市场反馈，这就是日本「资本主义‧社会分配」的社会福利体系运行逻辑。
再举一个例子来说明日本的变革经验里的机制反馈：日本护理保险条款分成两类：第一类是向重度护理者提供机构护理或医疗服务的项目；第二类是指居家护理、日间照顾项目以及针对具有较高经济能力者提供的付费养老公寓。当日本长期照顾保险制度设计后产生了「公地悲剧」，造成了重度护理需求的迅速增长，给财政带来极大的负担。数据显示，护理级数3以上的重度需要护理者的增长尤其迅速，的保险给付费比2000年增加了一倍以上，比上一年度增长了7.1％。这是值得我们关注的现象，同时，我们注意到了日本护理保险的市町村也有每三年调整一次本地的护理服务供给计划，以及定期评估被保险人资格的相关规定。
3、郭波护工之家：贴近社区的居家服务驿站就是一个枢纽，承担服务统筹和调度、协同作用？是否可以这样理解？
【徐伟昀】：不是这样的。在社区中，机构（康养服务综合体）是「枢纽」，是由机构（康养服务综合体）来承担服务统筹和调度、协同作用。居家服务驿站是一个「节点」，它承担输送各种服务和产品到达「终端」──老年人的家里，同时也是保健与营养、住房与环境、社会福利、收入保障与就业、教育等各项公共政策的传递终端。
如何区分「枢纽」和「节点」呢？主要是人力资源配置的种类和数量，「枢纽」必须拥有足够数量的专业照顾队伍，这个团队里面包括了护理，康复，营养、社工等，由「枢纽」上承医疗体系（地市医院）的保健服务，下接居家服务据点的生活社交服务。「枢纽」必须有足够的专业服务人才，以提升照顾服务品质，而这些专业人才的费用是居家服务据点所无法负担的，据一些案例显示，有些驿站的人事费用占到总成本的60％以上，成为驿站无法持续运营的主要原因。我们都知道，形成一个照顾服务的稳定收入来源在于床位费用（餐费、服务费能够持平就达标了），「枢纽」用床位费的收入来支撑专业人事费用支出，将专业人力运用在「枢纽」本身，再覆盖周边4-6个「节点」居家服务据点（按照床位数量与9073配比），这是最有效率的人力资源运用，同时也达成提升照顾品质的目标。
根据经验，「枢纽」（机构）在150-200张床位最符合经济效益。但在实际操作的时候，我如果有80张床。就可以有一个稳定的收益可以维持一个专业照顾团队，再运用这个专业团队提供保健等照顾技术来支持居家服务据点的「节点」功能。
今天就简单分享到这里，希望以后我们能有更多的时间来交流，感谢主持人谢总，谢谢大家。
以社区为主要依托、参与共享的可持续社区发展模型
如果觉得《社区 居家 机构养老的「异形同构」》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
