卵巢癌的手术（之二）：肿瘤细胞减灭术

作者：郎景和

来源：《妇科手术笔记》第一卷

自然本身搭起了梯子，缺乏的只是我们攀登的勇气。

——题记

卵巢癌所形成的子宫、附件肿物，常常占据盆腔，并与盆腔、膀胱或直肠浸润粘连成固定的团块。正常的解剖难以辨认，在喷浆内分离不仅困难，而且可以引起出血、癌瘤破碎。所以，多主张腹膜外游离与解剖。经验亦表明，卵巢癌瘤很少穿出腹膜，往往可以在腹膜外找出一个清晰的间隙，循着这个间隙（或称extraperitoneal space ）则可较容易地将肿瘤，连同子宫和附件、受累组织完整的切除。

这便是所谓的“卷地毯”式，或更俗的“包饺子”式的切除法（图A、图B）。

“卷地毯”

手术从骨盆漏斗韧带上方开始，打开腹膜，将卵巢动静脉游离，同时在内侧腹膜辨认输尿管——宛如白色蚯蚓，并有蠕动。于高位进行卵巢动静脉双重结扎——右侧可以做得很高，而左侧因结肠系膜之碍，难以向上，尽可能而已。然后沿盆壁剪开阔韧带前后叶，及至圆韧带切断、结扎。这时，可以从两侧方腹膜外相内分离，髂血管暴露无遗，盆腔肿物蜷伏于中。

前后如何卷起腹膜呢？

前面就是膀胱腹膜反折。打开“反折”，如果膀胱顶底无肿瘤累及，则如平时切子宫一样，很用以将膀胱推下，见到光滑之宫颈。如果膀胱顶底已有浸润，甚至和子宫无法分开，这时就不能如常办事，而应从光滑无瘤的腹膜面开始从膀胱上向下剥离：要浅、薄，分清层次。通常膀胱肌层较少受累，或受累较浅，可容剥离。将腹膜或膀胱浆膜完全剥离后，就可从膀胱后推下，看到令人渴望的宫颈了。若膀胱完好无损，你会有一种欣慰的成功感；如因浸润深，或手法稍欠一筹，膀胱有损，即时修补，当无损于减灭术之大局。

对于这种在恶性肿瘤手术中副损伤的态度是：一不怕、二反对。不怕，不意味着无所谓或莽撞蛮干，而是为求切除肿瘤的一种决心；反对，则意味着要细心、谨慎，提高解剖的熟悉程度和手术技巧，尽可能避免损伤。

“地毯”的后面便是子宫直肠窝和直肠前壁浆膜。解剖及切除这一部分的转移瘤是盆腔手术中最困难的招式，非有娴熟的手法和经验不可。通常采用的方法是从直肠壁的正常浆膜面开始，将肿瘤自上而下地进行锐性剥离，直至子宫直肠的腹膜反折处。如果肿瘤只侵及浆膜层，常可将肿瘤完整切除；如果肿瘤已浸润肠肌层，强行剥离很可能造成肠损伤或穿孔，此时可将部分肿瘤暂时留在直肠上，待子宫切除后，在小心剥离，包括必要的修补，甚至肠切除（以后会列专题讲述）。故手术也有“缓兵之计”，不宜在一处踌躇不前。

实际上，“地毯”卷完了，子宫及附件的团块的切除便是水到渠成。

大网膜切除

大网膜是卵巢癌转移最常发生的部位，列为常规切除内容。一般网膜切除是指切掉横结肠以下的网膜，但如胃结肠韧带或小网膜已经受累，则应沿胃大弯将其切除。

如果肿瘤仅累及网膜边缘，或在网膜上有散在种植，切除网膜当无困难，只需将网膜自横结肠下方离断，细心结扎出血即可顺利切下。

如若肿瘤已累及网膜上半部，或者癌瘤广泛浸润，和横结肠密切粘连，形成较大的团块所谓“大网膜饼”（omentrm cake），切除则不容易。以前遇到此种情况，因顾虑损伤横结肠，常于网膜饼中间截断，实际是做了部分切除，术后又会迅速增大，使减灭未真理想。现如今的做法是：

●将网膜向上（胃表面）掀起，此时可见网膜和横结肠的清除界线，为疏松、菲薄之组织，间或有些血管。剪开组织，结扎血管，网膜即可与横结肠分开（图C）。

●胃肠结韧带亦逐段夹结扎，常有丰富之血管，每次不必有过多组织，结扎要确实，以防出血。如无转移瘤，不必太靠近胃大弯。如有癌瘤侵及亦“除恶务尽”，注意紧靠胃大弯之胃网膜右动、静脉，其分支可一一结扎，以离断有癌灶的小网膜（图D）。

●网膜在肝曲和脾曲部位的离断很重，在该部位受到癌瘤侵犯形成团块时，切除是颇棘手的。由于显露困难，或者肿块与肝脏或脾脏粘连紧密时，往往得不到切除或彻底切除，乃为后患。

要切除这些部位的肿瘤，首先要决心扩大切口。如仅脾曲网膜受累，可将切口沿季肋部下向左延伸；肝曲受累则向右延伸；双侧受累可将切口沿中线延长至剑突（图E）。暴露充分后，将脾曲或肝曲结肠外侧之腹膜剪开，使这一部分结肠游离、松动，向下牵引（你是否注意到横结肠并非横行如一，它从右至左，略呈上挑，而于左右曲又如同两个肩膀稍有翘起。右曲正是肝右叶之下方；左曲则是脾下方的“急转弯”，此处还常有一腹膜皱襞，将左曲连于腹后壁，名曰隔结肠韧带，有承托脾的功能。由此也可体会切除横结肠脾曲之网膜有时会遇到的困难），即可将肿瘤侵犯的网膜充分显露，便于游离切除。

●网膜切除时，应注意肝脾的撕裂损伤，通常在肿瘤侵犯或暴露不满意时发生。诚如上述，在处理此区肿瘤时要小心、轻柔，因为肝脾组织都比较“娇嫩”。可以缝合压迫损伤出血处。横结肠后部之胰、十二指肠等，皆为要害之地，妇科大夫有欠缺熟悉，处理该区肿瘤或粘连时，最好请基本外科医生帮助，不是明智之举。

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