分享 | 提高盆腔肿瘤放疗获益的体位固定方法

据全球癌症年报显示，全球前10大高发恶性肿瘤中（表1），前列腺癌、直肠癌、宫颈癌等盆腔肿瘤名列其中，盆腔肿瘤在新发恶性肿瘤的占比约为21%。据文献报道，多种盆腔肿瘤早期采用根治性放疗、局部晚期通过手术联合放疗，能比较好地降低肿瘤局部复发率和提高患者生存率①。但盆腔内存在多种重要器官，如果体位固定方法不合理，可能会使盆腔内的危及器官受到过高的照射剂量，或难以给靶区推量，进而影响患者的治疗预后，因此，我们对盆腔部位肿瘤的放疗体位固定特点及方法进行研究，探讨一些有效的体位固定方案，为基层放疗中心在制定治疗方案时提供参考，希望能以此惠及更多的肿瘤患者。

表1: 肿瘤年报

经检索文献发现，盆腔肿瘤患者的放疗体位应首选俯卧体位②，对难以进行俯卧体位治疗的患者，如脊柱、颈椎严重病变患者、手术刀口疼痛强烈患者等俯卧体位无法耐受者，或由于患者体型原因，如体形偏瘦、偏胖等导致俯卧体位不理想者，可选用仰卧体位，在选用仰卧体位时，应尽量使用腿部支撑装置支高患者腿部，这样制定放疗体位固定方案的目的是希望通过一个合理的治疗体位来减少膀胱、小肠等OAR的受照体积，达到减少放疗毒性、提高患者治疗预后的效果。

图1：盆腔肿瘤放疗俯卧体位

图2：盆腔肿瘤放疗仰卧体位

在此我们就俯卧、仰卧两种体位在盆腔肿瘤放疗中的特点、方法和获益做些探讨。

1.俯卧体位对于为什么盆腔肿瘤放疗首选俯卧体位，有临床研究认为，盆腔肿瘤手术摘除后在盆腔内留下的灶穴，以及手术对腹膜的破坏使得更多的小肠落入盆腔，即使没经过手术，重力作用下也会使小肠坠入盆腔部位，而由于小肠体积大、耐受剂量低，如果过多的体积受到照射将会产生严重放射性损伤。因此，在盆腔肿瘤放疗中如何对小肠做好保护，是制定放疗方案时需要重点考虑的问题。据中国医学科学院肿瘤医院田源教授有关直肠癌放疗的报道（图3），俯卧体位可利用重力作用让肠道下垂，结合膀胱充盈挤压，使得小肠、结肠等OAR器官远离靶区，让患者的肠道尽量避开束流照射路径，从而减少肠道受到照射的体积，减小放疗损伤，可改善放疗预后效果。

从Kim 等的研究也可以看到（图4），直肠癌放疗患者在膀胱排空的情况下，俯卧体位比仰卧体位小肠受照体积减少14.5%-65.4%，该临床研究还发现，膀胱充盈也可以让小肠受照体积下降，如果治疗时让患者膀胱充盈，采用俯卧体位同样具有较大的临床获益，和仰卧体位相比，俯卧体位可以让小肠受照体积从下降48.4%-82.2%进一步下降51.4%-96.4%（注：以膀胱排空、仰卧体位为基准）。

根据李文彬等对 13 例妇科恶性肿瘤患者的研究（其中子宫颈癌10 例,子宫内膜癌3例）②，俯卧位比仰卧位小肠的受照剂量减少12～26Gy，俯卧体位对患者的小肠保护效果显著。由此来看，对于盆腔肿瘤的外照射放疗，俯卧体位对减少小肠受照体积，减少放疗损伤，提升治疗预后的临床获益显著。

图3：中国医学科学院肿瘤医院 田源

图4：仰卧、俯卧体位小肠受照体积对比虽然俯卧体位在放疗计划评估中能够获得显著的优势，但在实际的临床使用中也存在一些缺陷，主要的问题根源在于患者腹部组织和皮肤松软，活动性大，存在加大分次间摆位重复性误差的风险。此外，俯卧体位需要让患者趾骨联合上沿到剑突下沿的整个区域镂空，致使患者趾骨联合部位及胸部受到较大挤压，这种挤压会给患者带来严重不适，特别是女性患者，两侧乳房受到挤压会引起明显的痛疼感，如果患者无法耐受治疗体位的舒适性问题，致使患者在治疗中出现移动，将会产生严重的分次内误差，分次间和分次内误差的叠加可能会引起束流照射脱靶的风险。因为俯卧体位的精确性和舒适性问题，影响了临床使用俯卧放疗体位固定方案的信心，为解决这些临床问题，我们从提高患者治疗体位的可靠性出发，通过在俯卧固定架上设计专用定位垫来加大患者与固定架的接触面积，解决患者局部受压状况来改善治疗过程的舒适性，并由此减轻患者局部松软皮肤的挤压程度，提高固定架与患者体表的适形度，达到提高分次间摆位重复性及确保分次内放疗定位精度的要求。

基于上述的放疗体位固定产品设计要求，科莱瑞迪工程师认真分析影响分次间摆位重复性、分次内定位精度、患者治疗过程的舒适性等因素，对盆腔俯卧固定方案的结构及操作使用方法进行系统性优化，设计了新型R612-AE俯卧盆腔固定系统（图5），打消临床在使用俯卧体位放疗时对精确性、舒适性、可靠性的担忧。从中山大学第六附属医院提供的临床案例看（图6-8），优化方案在OAR保护，以及体位固定精确性、治疗过程可靠性、患者治疗过程的舒适性等方面均取得良好的改善。

图5：R612-AE盆腔放疗俯卧体位方案

图6：俯卧体位DVH

图7：俯卧体位摆位重复性配准

图8：俯卧体位摆位重复性配准

在原有R620系列俯卧盆腔固定系统的优化方面，广东医科大学附属医院治疗师团队通过在该型号的固定架上使用塑形垫进行患者体位固定也取得了满意效果（图9），为R620盆腔俯卧固定系统提供有效的解决方案，该院主管技师袁戈等对100多例的盆腔放疗患者进行回顾性研究发现，采用塑形垫配合R620俯卧位固定架进行放疗体位固定的患者，小肠的V30、V50都明显低于单纯使用俯卧位固定架及仰卧体位。

图9：增加塑形垫的R620盆腔俯卧体位固定方案

图10：不同体位固定方法小肠的V30比较

图11：不同体位固定方法小肠的V50比较

在体位固定精确性方面，袁戈等研究发现，使用塑形垫配合R620固定架组在x轴上的误差0.1±0.7＜0.15±0.15原装固定架组，P=0.026，y轴、z轴无显著性差异（表 2），继续深入分析X轴方向得到改善的原因，主要因素来自于塑形垫能够很好的限制患者左右移动，所以x轴误差显著缩小。头脚方向摆位都依赖身体上的标记点，标记点在皮肤表面有一定移动，所以误差相对较大且无显著差异。而z轴误差相对稳定因此无显著差异。

表2：不同体位固定方法的摆位重复性精度比较

2.仰卧体位

虽然俯卧体位在盆腔肿瘤放疗中的临床获益明显，但对于术后放疗患者，刀口的疼痛使得俯卧方案难以实现，体型偏瘦、偏胖、皮肤松弛严重患者采用俯卧体位也存在效果不理想的情况，临床实践中通常需要采用仰卧体位来制定放疗体位固定方案，采用仰卧体位固定方案时如何减小OAR的损伤也是我们需要认真考虑的问题。由于手术切除肿瘤后留下的瘤床空腔会引起肠道下坠到盆腔，在设计体位固定方案时应充分考虑下坠肠道可能会受到照射损伤，为减少正常器官受到过多的照射，我们建议使用腿部支撑装置把患者腿部支高，通过重力、定位膜挤压等方法尽可能让肠道回位来实现肠道远离靶区的效果，该方案能够比较好地改善仰卧位放疗固定的体位缺陷。从我们对国内外Klarity客户的调研发现，把腿部支高的盆腔肿瘤体位固定方案已经在欧美国家得到广泛认可，并成为MD Anderson Cancer Center 常用体位固定方案之一（图 14）。

图12：腿部支高配定位膜方案

图13：腿部支高配真空袋方案

图14：单纯腿部支高方案

对于盆腔肿瘤放疗的精确性问题，除了前述的放疗体位、肠道下坠、膀胱充盈、皮肤松弛、患者耐受等因素影响外，放疗精确性还会受到腹式呼吸、餐后时间、肠道充气等因素影响，需要充分考虑这些综合性因素的影响才能够更好地提升放射治疗效果，比如，约定患者进餐到治疗的时间、运用超声检测膀胱充盈量、通过使用定位膜固定患者腹部来抑制腹部呼吸幅度、运用合适的定位模具（固定架）对患者进行有效固定防止患者自身耐受性因素造成治疗过程移位等。放疗很复杂，以上仅是我们的粗浅认知，实际治疗过程还需要临床医生、物理师、技师根据患者个体情况进行评估后制定合适的治疗方案。文中如有纰漏不当之处，欢迎各位专家老师的批评指正。

在此特别感谢中山大学第六附属医院放疗科和广东医科大学附属医院放疗科对我们撰写本文时提供的大力帮助。

参考文献：

① 殷蔚伯、李晔雄、王绿化、高黎 主编.《肿瘤放射治疗手册》

② 李文彬，李明华，乐维婕，Nina A. Mayr.调强适形放疗结合俯卧位减少小肠受照剂量的临床评价[J].放射学实践4月第22卷第4期

③Kim TH. et al .Int J Radiat Oncol Biol Phys. 62.769-775.

④周毅恒.对比在浸润性膀胱癌的治疗中保留膀胱综合治疗与根治性膀胱切除术５年生存率的Meta分析[J]. 军事科学院硕士论文

⑤ 熊军辉，傅 斌，赵红，曾晓春，胡韶华，饶品浪，沈思瑶.适形放疗联合化疗治疗晚期膀胱癌效果观察[J]. 解放军医药杂志5月第30卷第5期M

⑥ 周晓明等.盆腔放射治疗后股骨头、颈损伤11例[J]. 中华放射肿瘤学杂志1992年第1卷第2期

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