想了解肝胆胰肿瘤领域最新进展吗？
想让更多的人也能看到这些进展吗？
您的关注和转发是我们最大的动力！
本期讲者：王崑教授
北京大学肿瘤医院肝胆外一科副主任
北京大学肿瘤医院国家药物临床试验机构副主任
出诊时间：周二下午，周三上午
一、肝转移灶数量和大小
现在的肿瘤治疗已进入越来越精准的时代，同时射频消融（RFA）、立体定向放射治疗（SBRT）等局部治疗手段的价值也逐渐被认可。尽管都是不可切除肝转移患者，我们也希望分得更细。那如何划分呢？我们设想，可以根据肝转移灶数量和大小进行区分。因为肿瘤大小和数目以及肿瘤位置，是决定转化治疗方法以及局部治疗手段最重要的因素。根据肿瘤不同的大小和数目应该选择不同的治疗。
▲ 图1
如图1所示，当肿瘤很大，且又是不可切除时，我们治疗的目的和原则就是通过强有力的治疗手段使肿瘤进一步缩小，以最高的效率获得最大的疾病缓解，也就是我们所说的早期退缩和缓解深度。而对于肿瘤数目较多、体积较小的肝转移，如果仅靠手术切除所有病灶会导致残余肝体积不足，需要手术切除联合RFA等局部治疗手段的这种情况，此时则不太关注肿瘤的缩小，而是希望有较好的病理反应率（TRG）。从而最大化外科治疗的效果。
▲ 图 2
以肿瘤大小为主要技术障碍时，可选择客观缓解率（ORR）最好的治疗方案，通过药物治疗以提高影像学缓解率，争取手术或局部治疗（图2）。这种类型患者的后续治疗策略为R0切除肝转移灶，并给予术后辅助治疗。
▲ 图 3
当肿瘤数量为主要技术障碍时，患者应选择TRG最好的治疗方案，进行药物治疗以提高病理学缓解并配合手术或局部治疗（图3）。其后续可选择的治疗策略包括切除+RFA/SBRT、保留肝实质的肝切除术（PSH）；对于转移灶位置不佳或微小病灶，可考虑观察等待，并期望通过高强度药物治疗使患者获得完全病理学缓解。
二、左右半结肠
有关这一话题的讨论近来从未停止。对于左半CRLM患者，如果以缩小肿瘤为目的，可能将西妥昔单抗作为联合化疗的首选；对于右半患者，同样以缩瘤为目的，两种靶向药物的客观缓解率（ORR）相近，同时也需要参照更多其他因素进行选择，比如一旦转化失败后进入姑息治疗的疗效 [无进展生存（PFS）/总生存（OS）]，药物经济学，安全性等。对于肿瘤体积较小又散在的患者，无论左右半，都应考虑病理反应率也就是肿瘤消退分级（TRG）较好的治疗。TRG的概念最早是用于乳腺癌、直肠癌、食管癌的术前反应评估，近几年随着结直肠癌肝转移的研究进展，这一概念也被运用，TRG分级越好（级数越低），毫无疑问患者的PFS、OS会有更好的结果。
V.Heinemann在欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上报告，右侧原发肿瘤在FOLFIRI方案基础上加用西妥昔单抗或贝伐珠单抗的ORR相近，分别为52.6%和50%。而当肿瘤大小为技术障碍时，右半结肠肝转移患者选择靶向治疗方案时还应结合其他因素选择，考量因素包括转化失败后的疗效（PFS/OS）、病理反应率、药物经济学、术前无需停药、手术相关并发症等。贝伐珠单抗在转化治疗失败后患者中能获得更好的PFS/OS，药物经济学方面也更好；西妥昔单抗则无需术前较长时间停药，对手术并发症的增加并无影响。
▲ 图4 以肿瘤大小为技术障碍的右半结肠肝转移中其他影响治疗选择的因素
三、TRG
根据病理反应率（TRG）选择化疗方案是近年的热点话题。TRG是反应术前化疗效果的有效指标，术前化疗能够有效提高病理反应率。TRG与预后密切相关，好的TRG与患者长期生存延长显著相关。但是，病理反应率与传统的影像学评估的肿瘤反应率以及CEA水平并不完全平行一致，影响TRG的因素包括化疗方案、肿瘤大小、CEA、靶向药物等。
既往关于靶向药物在TRG疗效上比较的研究甚少。Carrasco等学者的研究发现使用抗VEGF和抗EGFR两组患者的病理缓解率相近，但不同靶向药与不同化疗药组合，病理反应率差别很大：抗VEGF联合奥沙利铂获得好的TRG的比例显著高于联合伊立替康；而抗EGFR联合伊立替康则优于奥沙利铂。Stremitzer等人的研究亦发现，联合Bev与Cet两组患者病理反应率没有差别，Bev带来更高的坏死率，Cet带来更高的纤维化。而Pietrantonio等学者的研究则显示，联合贝伐珠单抗的TRG优于西妥昔单抗。由于靶向药物的作用机理不同，所以导致其对TRG的影响也存在差异。因此，不同靶向药物与化疗药组合的病理反应率到底哪种更优，目前仍然存在争议，需要进一步探讨。
品读之后，
愿享同感。
12
作者： 王崑
如果觉得《【专家讲坛】结直肠癌肝转移转化治疗策略的考量因素》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
